Диссертация (1139693), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Москвы и Московскойобласти обследовано 502 пациента с предварительным диагнозом функциональногозаболевания ЖКТ (СРК, СФД и сочетанием данных заболеваний) в возрасте от 18 до65 лет (Группа А).Предварительный диагноз функционального расстройства был установлен наосновании соответствия жалоб пациентов «Римским критериям III» [150] и отсутствию«симптомов тревоги».Кроме того, на первом визите к врачу поликлиники пациенту предлагалосьзаполнить Опросник «7х7» для исходной оценки наличия и выраженности симптомов,характерных для СФД и СРК.Вдальнейшемвсембольнымпроводилсякомплекслабораторныхиисключеныизинструментальных исследований [12, 17].Послепроведенияобследования108пациентовбылиисследования в связи с изменением диагноза.
Так, у 30 (6%) больных с диарейной иобстипационнойформойСРКбылдиагностировансиндромизбыточногобактериального роста, у 23 (4,6%) пациентов с предположительным диагнозомдиарейного варианта СРК была диагностирована Clostridium difficile-ассоциированнаяболезнь (Таблица 7).62Таблица 7Изменение клинического диагноза после проведения лабораторных иинструментальных обследованийПредварительныйдиагнозСРК-Д/СРК-СКлинический диагноз, установленныйпосле проведенного обследованияСиндром избыточного бактериальногороста (СИБР)СРК-ДC.difficile ассоциированная болезньСРК-Д/СФД-Д/СФДССФД-Б/СФД-ССФД-Б/СФД-Б/СРК-ССРК-Д/СРК-ЗСРК-Д/СРК-ССРК-З/СРК-ССРК-З/СРК-ССФД-ДСРК-ДСФД-БСФД-БСФД-ССРК-ДСФД-БЖКБ, хронический калькулезныйхолециститГЭРБ (эрозивная)Язвенная болезнь ДПК, обострениеЯзвенный колитЦелиакияКолоректальный ракБолезнь КронаТоксический панкреатитМикроскопический колитЯзвенная болезнь желудка, обострениеНПВП-ассоциированная гастропатияРак желудкаЛучевой энтероколитРак поджелудочной железыИтого:n (%)30 (6%)23 (4,6%)10 (2%)9 (1,8%)7 (1,4%)6 (1,2%)3 (0,6%)3 (0,6%)3 (0,6%)3 (0,6%)2 (0,4%)2 (0,4%)2 (0,4%)2 (0,4%)2 (0,4%)1 (0,2%)108 (21,5%)Список сокращений: СРК-Д – СРК с диареей, СРК-З – СРК с запором, СРК-С – смешанная формаСРК; СФД-Б – болевая форма СФД (синдром боли в эпигастрии), СФД-Д – дискинетическая формаСФД (постпрандиальный дистресс синдром); СФД-С – смешанная форма СФД.Результаты анализа первичной документации одиннадцати больных по разнымпричинам (потеря связи с пациентом, отказ от заполнения Опросника «7х7») оказалисьнепригодными для статистических расчетов.После исключения из исследования 119 пациентов (см.выше) проводился анализпервичнойдокументацииирезультатовОпросника«7х7»383больныхсподтвержденным диагнозом функционального заболевания ЖКТ.Были также проанализированы схемы лечения пациентов, их соответствиеустановленному диагнозу и эффективность.633.2 Диагнозы, установленные врачом на основании предъявляемыхпациентами жалобНаиболее частыми диагнозами, которые были установлены врачом на основаниипредъявляемых пациентами жалоб, оказались различные варианты СРК - у 185больных (48,3%).
Из них диарейный вариант СРК (СРК-Д) – у 30 больных (16,2%),обстипационный вариант СРК (СРК-З) – у 96 пациентов (51,8%), смешанный вариантзаболевания (СРК-С) – у 16 (8,6%) и недифференцированный (СРК-Н) – у 43 больных(23,2%).Различные варианты СФД были диагностированы у 135 пациентов (35,2%): изних постпрандиальный дистресс синдром или дискинетический вариант СФД (СФД-Д)– у 25 больных (18,5%), синдром боли в эпигастрии или болевая форма СФД (СФД-Б)– у 9 больных (6,66%), смешанный вариант заболевания (СФД-С) – у 101 пациента(74,8%), СРК в сочетании с СФД - у 63 обследованных больных (16,4%)3.3 Диагнозы, установленные на основании анализа Опросника «7х7»По результатам анализа Опросника «7х7», к наиболее часто встречающимсядиагнозам можно было отнести сочетание различных вариантов СРК и СФД, а такжеСФД.Сочетание СФД и СРК встречалось у 210 больных (54,8%), изолированный СФДбыл диагностирован у 113 пациентов (29,5%), при этом СФД-С – у 77 больных(68,1%), СФД-Д – у 27 пациентов (23,9%), СФД-Б – у 9 обследованных больных (8%).Синдром раздраженного кишечника – у 60 больных (15,7%), при этом СРК-Д у32 больных (53,3%), СРК-З – у 25 больных (42,7%), СРК-С – у 3-х (5%)Рисунок 1 иллюстрирует различия в структуре диагнозов функциональногорасстройства, установленного врачом на основании предъявляемых больным жалоб ина основании анализа Опросника «7х7».64АБ15,7%16,4%48,3%54,8%35,2%СРКСФД29,5%СРК+СФДРисунок 1 Структура диагноза функционального расстройства,установленного врачом на основании предъявляемых больным жалоб (А)и на основании анализа Опросника «7х7» (Б)3.4 Сопоставление диагнозов, установленных врачом и по результатаманализа Опросника «7х7»При сопоставлении диагнозов функционального заболевания или сочетанияфункциональных заболеваний ЖКТ, установленных, по мнению врача и наосновании заполнения пациентом Опросника «7х7», а также при анализесоответствия назначенной терапии установленному диагнозу было определеноследующее:−диагнозы, установленные врачом, и на основании анализа результатовзаполнения пациентом Опросника «7х7» совпали, и при этом была назначенаадекватная терапия – у 27 больных (7,04%);−диагнозы, установленные врачом и при заполнении Опросника «7х7»совпали, лечение не соответствовало ни одному из диагнозов - у 11 больных(2,87%);65−диагнозы, установленные врачом и при заполнении Опросника «7х7»не совпали, лечение не соответствовало ни одному из диагнозов - у123 больных(32,11%);−диагнозы, установленные врачом и при заполнении Опросника «7х7»не совпали, лечение соответствовало диагнозу, установленному на основаниианализа «Опросника 7х7» - у 202 пациентов (52,7%).Оказалосьтакже,чтолечение,соответствующееструктуредиагноза,установленного на основании анализа «Опросника 7х7» достоверно болееэффективно, чем лечение, назначенное на основании структуры диагноза,установленного врачом при анализе жалоб пациента (p<0,005) (Рисунок 2)).60Эффективность (разница баллов)50403020100-10-20данетСоответствие терапии рекомендациямМедиана25%-75%Мин-МаксРисунок 2.
Оценка эффективности лечения, назначенного с учетомструктуры диагноза (Опросник «7х7») и с учетом структуры диагноза,сформированного врачом на основании жалоб пациентаТаким образом, особого внимания заслуживал тот факт, что почти у четвертибольных (21,5%), жалобы которых соответствовали «Римским критериям III» и невыявлялись симптомы тревоги, при проведении обследования клинический диагноз66функционального заболевания ЖКТ был изменен на диагноз органическогозаболевания. Полученные результаты согласуются с данными, полученными в ходеисследования Engsbro AL. (2013) и свидетельствуют в пользу необходимоститщательного обследования пациента.Результаты проведенного исследования подтверждают также целесообразностьприменения Опросника «7х7». Как оказалось, в условиях дефицита времени, приназначении лечения врачи поликлиник в большей степени ориентируются на наличиеи степень выраженности жалоб, указанных пациентом при заполнении Опросника«7х7» (52,7%).Кроме того, обращает на себя внимание, что часть врачей первичного звена незнакома с «Рекомендациями…» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, наэто указывает назначение неадекватного лечения даже при постановке правильногодиагноза (32%(!)).67Глава 4Исследование различных аспектов патогенеза функциональных расстройств4.1.Общая характеристика пациентовС 2012 по 2014 год в клинике пропедевтики внутренних болезней,гастроэнтерологии и гепатологии им.
В.Х. Василенко УКБ №2 Первого МГМУ им.И.М. Сеченова обследовано 200 пациентов с подтвержденным диагнозом СРК, в томчисле СРК в сочетании с ФД в возрасте от 18 до 65 лет.За данный период времени среди пациентов, обратившихся в клиникупропедевтикивнутреннихболезней,гастроэнтерологииигепатологииим.В.Х.Василенко ПМГМУ им.
И.М.Сеченова больные с различными вариантамифункциональных заболеваний ЖКТ составили 16% от всех госпитализированныхпациентов. При этом – большая часть из них – лица трудоспособного возраста,средний возраст составил 36,9 лет [32,1; 45,4], среднее количество днейнетрудоспособности - 137 [54,0; 273,4].В обследованной нами группе больных оказалось 132 (66,0%) женщины и 68(34,0%) мужчин, средний возраст 37,5 [33,2; 44,5] лет.СРК-Д был диагностирован у 87 пациентов, СРК-З – у 113 больных.В группе больных СРК-Д оказалось 35 (40,26%) мужчин и 52 (59,8%) женщины,средний возраст составил 34,0 [31,2; 49,9] года.
Длительность анамнеза у пациентов сданным вариантом течения заболевания составила 16,0 [6,9; 23,3] месяцев. Диагнозбольным был установлен в 29,0 [26,2; 38,3] лет.В группе пациентов с обстипационным вариантом СРК (СРК-З) было 33 (29,2%)мужчины и 80 (70,8%) женщин, средний возраст составил39,0 [34,1; 46,3] лет.Длительность заболевания в среднем составляла 12,0 [8,2; 14,3] месяцев; диагнозпациентам устанавливался в среднем в 26,0 [24,1; 35,4] лет.Различия по данным показателям не достигали статистически значимого уровня(p>0,05) (Таблица 8).68Таблица 8Сравнение пациентов в группах СРК-Д и СРК-З по полу, возрасту,длительности анамнеза и возрасту начала заболеванияСоотношение м/жСРК-ДСРК-ЗN=87N=11335/5233/80>0,0534,0 [31,2; 49,9]39,0 [34,1; 46,3]>0,0516,0 [6,9; 23,3]12,0 [8,2; 14,3]>0,0529,0 [26,2; 38,3]26,0 [24,1; 35,4>0,05pВозраст пациентов в группе(годы)Ме [-ДИ;+ДИ]Длительность анамнеза(месяцы)Возраст начала заболевания(годы)Во время обострения заболевания количество дефекаций у больных с СРКД составило 32,0 [25,5: 40,0] в неделю; уровень абдоминальной боли по ВАШ,уменьшающейся после дефекации, - 5,0 [3,1; 6,0] баллов, уровень метеоризма по ВАШ5,0 [3,0; 7,0] баллов.Количество дней обострения заболевания в год, заключающегося вучащении стула, усилении абдоминальной боли и метеоризма до вышеуказанныхцифр, у больных СРК-Дсоставило 120 [60; 300].
Количество обращений замедицинской помощью - 2,5 [1,5; 3,5] в год.У пациентов, страдающих СРК-З, при обострении заболевания уровеньабдоминальной боли по ВАШ составлял 5,0 [3,5; 6,5] баллов, уровень метеоризма поВАШ - 5,0 [4,0; 8,5], количество дефекаций - 2,0 [1,5; 2,5] в неделю.У больных с данным вариантом течения заболевания количество днейобострения составило 150 [60;20] в год. Количество обращений за медицинскойпомощью– 2,0 [1,5; 3,0] в год (Таблица 9).69У всех больных (100%) отмечались проявления астенического синдрома: вкогнитивной сфере - истощение внимания и оскудение рабочей памяти, вэмоциональной сфере - эмоциональная лабильность, в сфере вегетативных расстройств– жалобы на эпизоды сердцебиения, потливости, ощущение неполноценного вдоха,внутреннюю дрожь, расстройства ночного сна, раздражительность.Таблица 9Основные характеристики клинической картины заболеванияу больных СРК-Д и СРК-ЗКоличестводефекаций (в неделю)Уровень абдоминальной боли(ВАШ)Уровень метеоризма (ВАШ)Количество дней обострениязаболевания в год,Количество обращений замедицинской помощью в годСРК-ДСРК-Зp32,0 [25,5: 40,0]2,0 [1,5; 2,5]<0,05*5,0 [3,1; 6,0]5,0 [3,5; 6,5]>0,055,0 [3,0; 7,0]5,0 [4,0; 8,5]120 [60; 300]150 [60;200]>0,052,5 [1,5; 3,5]2,0 [1,5; 3,0]>0,05* различия достигли статистически значимого уровняТаким образом, достоверные различия между группами пациентов СРК-З иСРК-Д заключались только в частоте дефекаций, по другим изученнымпараметрам достоверных отличий между пациентами исследуемых групп выявитьне удалось.У всех обследованных пациентов при помощи специальных шкал быливыявлены нарушения в эмоциональной сфере, а также особенности восприятияинтрацептивных ощущений.70Длявыявлениядепрессивногоэмоциональныхрасстройства)всемрасстройствпациентам(тревожногои/илисертифицированнымиспециалистами проводились тестирование по соответствующим шкалам длятревоги и депрессии Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale,Depression Rating Scale,HamiltonHARS, HDRS), а также по шкале Бека для оценкидепрессии.Оказалось, что у всех больных СРК уровень тревоги (HARS) колебался от8 до 23 баллов, средний балл составил 11,0 [9,9; 12,6]; уровень депрессии (HDRS)– 8-18 баллов, в среднем 8,0 [8,6; 10,8]; уровень депрессии по шкале Бека - 12[8,7; 14,2].93 пациентам проводилось тестирование для выявления набора слов (Тест«классификация интрацептивных ощущений»), которыми они могли бы описатьсвоё наиболее плохое состояние, что позволило определить структуру и объеминдивидуального словаря внутренних телесных ощущений (дескрипторов).Для классификации вариантов восприятия ощущений со сторонывнутренних органов у обследованных пациентов был проведен кластерный анализметодом k-средних.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
