Диссертация (1139693), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Согласно результатам отдельныхисследований, примерно у 30% пациентов с диарейной формой заболеванияуровень желчных кислот в кале повышен [74]. В исследовании с участием 12пациентов, страдающих СРК-Д, получавших препарат колесевелам в дозе1875 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней, отмечалось улучшениеконсистенции стула без возникновения стеатореи [59].35Таким образом, секвестранты желчных кислот могут оказатьсяполезными для лечения пациентов СРК-Д.Пробиотики.Пробиотики – живые микроорганизмы, которые могут быть включеныв состав различных пищевых продуктов, лекарственных препаратов ипищевых добавок, оказывающие положительное влияние на функциимикрофлоры [4, 112].К пробиотикам выдвигается целый ряд требований: оболочка, вкоторуюзаключеныбактериальныеклетки,должнаобеспечиватьбеспрепятственное их прохождение по ЖКТ с последующей доставкой вкишку, пробиотический препарат должен содержать не менее миллиарда(109) КОЕ в капсуле или таблетке на момент продажи и способствоватьуничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая приэтом отрицательного влияния на другие полезные бактерии [20, 204].Перспективнымнаправлениемсохраненияжизнеспособностипробиотиков в ЖКТ и доставки микробных клеток в кишку являетсясоздание капсулированных пробиотических препаратов [211].Патогенетическимобоснованиемназначенияданнойгруппылекарственных препаратов пациентам, страдающим СРК, может служитьследующее:нормализациякишечногомикробиомапредотвращаетувеличение количества бактериальных клеток, несущих факторы инвазии,что, в свою очередь обеспечивает адекватный цитокиновый профиль,отсутствие неконтролируемой дифференцировки лимфоцитов, формированиясинаптической пластичности на уровне синапсов задних рогов спинногомозга, центральной и периферической сенситизации.В недавно выполненном метаанализе 43 клинических исследований, вкоторыхисследоваласьэффективностьибезопасностьпробиотиковподтверждено позитивное влияние данной группы препаратов на основныесимптомы СРК [99], доказана эффективность для этой цели пробиотиков,содержащих различные штаммы лакто- и бифидумбактерий [121].36В РФ для лечения пациентов СРК разработан и применяется препарат,содержащий Bifidobacterium bifidum; Bifidobacterium longum; Bifidobacteriuminfantis и Lactobacillus rhamnosus.
Эффективность препарата в отношенииоблегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стуладоказана в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях [5,6, 124].Невсасывающийсяантибиотикрифаксимин,рекомендовандлялечения СРК с диареей [10, 56]. Препарат в дозе 550 мг, назначаемый трираза в день на протяжении 2-х недель, приводит к улучшению самочувствияпациентов с диарейным вариантом СРК на протяжении курса лечения ипоследующих 4-х недель наблюдения [179].Приводятся также данные отдельных исследований об эффективностирифаксимина при обстипационном варианте СРК.
При этом не отмечаетсякорреляции между клиническим улучшением и состоянием кишечноймикробиоты на фоне лечения [224].В публикациях 2016 года отмечается, однако, что эффективностьрифаксимина при СРК обусловлена только влиянием на сопутствующийСИБР [92]. В том случае, если симптомы пациента имеют иную природу(см.патогенез СРК) – препарат малоэффективен. Кроме того, нерешеннымостается вопрос о том, с какой кратностью следует проводить повторныекурсы лечения рифаксимином.Препараты, влияющие на периферические опиоидные рецепторыВ ЖКТ человека периферические опиоидные рецепторы локализуютсяна всем его протяжении - от пищевода до толстой кишки [125]; μ-опиоидныерецепторы локализуются на нейронах межмышечного и подслизистогонервных сплетений, а также на клеточной мембране иммунокомпетентныхклеток собственной пластинки слизистой оболочки; δ-опиоидные рецепторырасположенынапресинаптическоймембраневарикозныхнитейдвигательных нервных окончаний мышечного слоя и слизистой оболочки,тела которых находятся в межмышечном и подслизистом сплетениях (к37гладким мышцам не подходят отдельные нервные окончания.
По всей длинеразветвлений адренергических и холинергических нейронов располагаютсяутолщения, содержащие гранулы с медиатором. Таким образом, по ходуследованиянервноговолокнавозбуждениепередаетсянамногиегладкомышечные клетки; клетки, лишенные непосредственных контактов сварикозныминитями,активируютсяпосредствомраспространенияпотенциала действия через нексусы из соседних клеток); κ-опиоидныерецепторы сгруппированы на нейронах межмышечного сплетения, и, такжекак и δ-опиоидные рецепторы, в нейромышечных синапсах [205].Взаимодействие опиоидных рецепторов с агонистами/антагонистамиобеспечивает регуляцию моторики ЖКТ, поддержание транспорта жидкостии электролитов между эпителиальным слоем и просветом кишки, а такжеснижение висцеральной чувствительности путем изменения экспрессииосновных нейротрансмиттеров энтеральной нервной системы (ЭНС), такихкак ацетилхолин, субстанция Р, нейрокинин А, АТФ, вазоактивныйинтестинальный пептид, серотонин, оксид азота, а также взаимодействия сглутаматными рецепторами задних рогов спинного мозга [202].Агонист μ и κ-опиоидных рецепторов и антагонист δ-опиоидныхрецепторов элюксадолин эффективно устраняет диарею у пациентов с СРК:2427 пациентов СРК-Д получали препарат в дозе 75 мг, 100 мг или плацебо 2раза в день на протяжении 52 недель.
Количество пациентов, у которых больв животе уменьшилась, и консистенция стула улучшилась вдвое посравнению с исходным уровнем на протяжении половины дней с 1 по 12неделю лечения составило 26,2% при назначении препарата в дозе 75 мг и27% при назначении его в дозе 100 мг [142].Агонистμиκиδ-опиоидныхрецепторовтримебутинпродемонстрировал бóльшую эффективность по сравнению со схемами сназначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности всехсимптомов заболевания, за исключением запора и нарушения консистенциистула (твердый стул) – для этих симптомов эффективность схем с38тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включениемспазмолитиков.При этом у 76,5% пациентов интенсивность симптомов к концу курсалечения уменьшилась вдвое [15].Синтетический агонист периферических µ-опиоидных рецепторовлоперамид влияет на µ опиоидные рецепторы межмышечного сплетениякишечнойстенки[192],чтоприводиткснижениюосвобожденияацетилхолина и угнетению перистальтической активности.
Кроме того,препарат обладает антисекреторными свойствами, уменьшает объем стула иделает его консистенцию более плотной [140, 181]Лоперамид упоминается в обзоре Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et.al.2014 года как препарат с недостаточной доказательной базой для того, чтобырекомендовать его пациентам с СРК [98]. Кроме того, приводятся данные отом, что превышение дозы лоперамида (более 100 мг на прием, с цельюполучения центрального эффекта) может привести к летальному исходу [54].Диоктаэдрический смектит обладает цитопротективным действием[191], образуя поливалентные связи с гликопротеинами слизи и увеличиваятолщинуестественногослизистогобарьера,чтовусловиях«неполноценности» плотных контактов между эпителиальными клеткамисущественно снижает проницаемость кишечной стенки для бактериальныхклеток, препятствуя тем самым развитию воспалительных изменений встенке кишки.Благодаря восстановлению сниженной проницаемости кишечнойстенки,диоктаэдрическийвзаимодействияфакторовсмектитадгезииограничивает(пили,интегрины)возможностьпатогенныхмикроорганизмов с кишечным эпителием, тем самым ограничивая ихпопуляцию и косвенно способствуя нормализации состава кишечноймикрофлоры.
В исследовании Chang F. Et.al (2007), ежедневный приемпрепарата способствовал достоверному улучшению качества жизни больныхс СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма [62].39Слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Увеличиваютобъем кишечного содержимого, что опосредованно приводит к усилениюмоторики. Несмотря на достаточно длительный период применения пищевыхволокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной.Назначение псиллума приводит к достоверному уменьшению выраженностисимптомов заболевания (NNT = 6), тогда как нерастворимые пищевыеволокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить кусилению симптомов. [98].Осмотические слабительные.
К наиболее изученным представителямданной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол) илактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличениюобъемакишечногосодержимого[98].Эффективностьосмотическихслабительных у пациентов с хроническим запором была доказана в плацебоконтролируемых исследованиях, включая длительное применение (NNT=3).Однако существенного влияния на боль в животе и метеоризм в данныхисследованиях отмечено не было [35, 65, 206].Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки.Доказательная база эффективности данной группы препаратов упациентов, страдающих СРК, невысокая. Большинство исследований,проведенных с целью ее определения, были выполнены более 10 лет назад.Кроме того, достаточно часто при приеме препаратов данной группывозникают побочные эффекты (диарея - в 53% случаев, боль в животе – у25% больных; 18% - отказываются от продолжения лечения) [129].
Согласнорекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА),длительность курса лечения препаратами данной группы не должнапревышать 10-14 дней.Римскими критериями IV назначение данной группы препаратов убольных СРК не предусмотрено.В литературе приводятся данные о возможном положительном эффектекортикостероидов, однако доказательная базы относительно эффективности40данной группы препаратов пока недостаточна [79], а побочные эффекты –весьма существенны; опубликованы также отдельные данные о применениипрепаратов 5-АСК, однако, в целом, судить об их эффективности также непредставляется возможным в связи с малым количеством и недостаточновысоким уровнем доказательности проведенных исследований [73, 43].Такимобразом,оценкарезультатовпримененияразличныхлекарственных препаратов в лечении СРК с позиций медицины, основаннойна доказательствах, позволяет сделать вывод о том, что, несмотря навключение многих групп препаратов в международные и отечественныерекомендации, эффективность многих их них- невысокая (например,спазмолитики, лоперамид, слабительные препараты и др.) [36].Назначениебольнымсфункциональнымирасстройствамипсихотропных препаратов требует более подробного обсуждения.При наличии у пациента эмоциональных расстройств назначениепсихотропныхпрепаратовпредполагается.Причем,изначальнопредполагалось назначение малых доз этих препаратов гастроэнтерологом,без участия психиатра [11].
Такая точка зрения подтверждалась, например,публикацией Drossman DA (1992) [90]. Однако, при данном подходе клечению пациентов, страдающих СРК, эффективность назначаемой терапиине превышала 30%, что потребовало внесения определенных корректив [11].Во время симпозиума, посвященного проблеме функциональныхрасстройств,проводившегосяврамкахчетвертойРоссийскойгастроэнтерологической недели (1998) было сделано заключение, чтопациенты, страдающиеСРК, требуют двойной курации: психиатра,обладающего знаниями в области гастроэнтерологии, и гастроэнтерологов,знакомых с основами психиатрии [24].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
