Диссертация (1139693), страница 5
Текст из файла (страница 5)
ТЦА1. Спазмолитики2. Масло мяты перечной3. ТЦА, СИОЗС4. Активаторы хлорныхканалов5. Агонистыгуанилатциклазы6. Агонисты 5-HT3рецепторовдля лечения диареи1. Агонистыопиоидныхрецепторов(лоперамид)2.Секвестрантыжелчных кислот1. Агонисты опиоидныхрецепторов (лоперамид)2.Секвестранты желчныхкислот3. Пробиотики (безуказания конкретныхштаммов)4.
Антибиотики(рифаксимин)5. Агонисты серотониновыхрецепторов третьего типа6. Агонисты/антагонистыопиоидных рецепторов.Рекомендации подиагностике и лечениюСРК РГА и АссоциацииколопрокотологовРоссии1. Спазмолитики2. Агонистыпериферическихопиоидных рецепторов3. Пробиотики(Bifidobacterium bifidum,Bifidobacterium longum,Bifidobacterium infantis,Lactobacillus rhamnosus)1.Агонисты опиоидныхрецепторов (лоперамид)2. Диоктаэдрическийсмектит3. Пробиотики(Bifidobacterium bifidum,Bifidobacterium longum,Bifidobacterium infantis,Lactobacillus rhamnosus)4.Антибиотики(рифаксимин)5.
Агонистыпериферическихопиоидных рецепторов30Группыпрепаратовдля лечения запораРимскиекритерии III1.Отруби2.Псиллум3.Лактулоза4. ПЭГРимские критерии IV1. Псиллум2. ПЭГ3. Активаторы хлорныхканалов4. АгонистыгуанилатциклазыРекомендации подиагностике и лечениюСРК РГА и АссоциацииколопрокотологовРоссии1.Слабительные,увеличивающиеобъем каловых масс(пустые оболочки семянподорожника;2.
Осмотическиеслабительные(макрогол 4000,лактулоза);3. Слабительныесредства,стимулирующиемоторику кишки(бисакодил).4. Пробиотики(Bifidobacterium bifidum,Bifidobacterium longum,Bifidobacterium infantis,Lactobacillus rhamnosus)5.Антибиотики(рифаксимин)6. Агонистыпериферических7. ЭнтерокинетикпрукалопридСимптомы,резистентные клечениюсимптоматическимипрепаратами1.ТЦА2.
СИОЗС1.ТЦА2. СИОЗС1.ТЦА2. СИОЗС3.НейролептикиМеханизмы действия и эффективность каждой из групп лекарственныхпрепаратов тщательно изучалась и представлены ниже.Спазмолитики.Эффективностьспазмолитиковразличныхгрупп(блокаторы натриевых, кальциевых каналов, блокаторы м-холинорецепторов)для уменьшения боли в животе в сравнении с плацебо (58% и 46%соответственно) подтверждена в метаанализе 29 исследований, в которыхприняли участие 2333 пациента. Однако, показатель NNT (количествопациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного31результата у одного больного) при применении спазмолитиков оказалсяравным всего лишь 7 [194].Маслоперечноймяты.Препаратобладаетспазмолитическимдействием за счет блокады кальциевых каналов и десенситизации нхолинорецепторов миоцитов [41]; анальгетическим действием за счетблокады периферических и центральных кальциевых и натриевых каналов;активации ГАМК рецепторов [106, 173]; антидепрессивным действием засчетвлияниянанорадренергическуюисеротонинергическуюнейротрансмиссию [222].Эффективность препарата была доказана в метаанализе 9 исследованийс участием 726 пациентов с СРК (у больных достоверно чаще в сравнении сгруппой плацебо отмечалось общее улучшение самочувствия и уменьшениеболи в животе) [130]Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные агонистыобратного захвата серотонина (СИОЗС).
Эффективность данной группыпрепаратов связана с влиянием на нарушенные центральные механизмыболевойчувствительностиирегуляциимоторикикишечника,сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства [83, 111, 116].При анализе 11 рандомизированных клинических исследованийпосвященных изучению эффективности ТЦА в сравнении с плацебо, вкоторых приняли участие 744 пациента, оказалось, что из 416 больных,леченных ТЦА, улучшения самочувствия не отмечалось у 43,3% посравнению с 63,7% пациентов, получавших плацебо; NNT оказался равным 4.В 7 рандомизированных клинических исследованиях выполненных дляоценки эффективности СИОЗС по сравнению с плацебо участвовали 356пациентов.
Не было улучшения у 45,5% больных, получавших СИОЗС и у67,2%, получавших плацебо. NNT=4 [101].Агонист гуанилатциклазы С – линаклотидЛинаклотид – это укороченный пептид из 13 аминокислотныхостатков, гомологичный термоустойчивому энтеротоксину патогенного32штамма Escherichia coli, - единственному лиганду, способному активироватьгуанилатциклазу С, фермент, экспрессирующийся на апикальной мембранеэпителиоцитов.
Активация гуанилатциклазы С приводит к модуляциивисцеральнойчувствительности[76],увеличениюсекрецииводыиэлектролитов энтероцитами, вследствие чего происходит стимуляциямоторики кишечника. Показано, что применение линаклотида у больных сСРК с запором уменьшает боль в животе (NNT = 5,6), увеличивает частотудефекации (NNT = 2,8), улучшает консистенцию стула (NNT=2,4), уменьшаетнеобходимость в натуживании при дефекации (NNT = 3,2) [143].Активатор хлорных каналов любипростон,В клетке в покое содержание хлора (8 ммоль/л) более чем в 10 разниже, чем вне неё (110 ммоль/л).
При активации хлорных каналов ионыхлора входят в цитоплазму клетки в обмен на гидрокарбонатные ионы. Кфункциям хлорных каналов относятся регуляция клеточного объёма,трансэпителиальный транспорт, регуляция электрической возбудимостиклетки и др. [164].Любипростон - производное простагландина Е1, предположительно,активирует потенциалзависимые хлорные каналы, что приводит к усилениюсекрецииистимуляциикишечноготранзита.Проведенныерандомизированные клинические исследования подтвердили эффективностьлюбипростона и в лечении хронического функционального запора и СРК сзапором в сравнении с плацебо (18 vs.
10 % , P < 0.001) [55].Повод для отнесения любипростона к препаратам, уменьшающим больв животе, не вполне ясен. Возможно, имеет место проникновение молекулыпрепарата через гемато-энцефалический барьер, опосредованная активацияГАМКА-рецепторов, сопряженных с хлорными каналами и усилениетормозных процессов в ЦНС [1].33Препараты,влияющиенаразличныеподтипысеротониновыхрецепторов5-HT3 рецепторы располагаются на окончаниях афферентных нервныхволокон интернейронов, возбуждающих и тормозящих моторных нейронов[105]. Так, в исследовании Bertrand et.al. (2000 год) показано, чтовзаимодействие серотонина с 5-HT3 рецепторами афферентного нервноговолокна приводит к активации нейронов мышечного сплетения и выделениюацетилхолина в нервно-мышечных синапсах; также активация данного типарецепторов в кишечной стенке облегчает проведение болевого сигнала вЦНС [50].Серотониновые рецепторы четвертого типа экспрессируются наэпителиальных, энтерохромаффинных клетках кишечника, в мышечном слоеслизистой оболочки, нейронах межмышечного нервного сплетения [120, 146,147].5-HT4формированиерецепторыоказываютэнтеральнойнервнойнепосредственноесистемы.Ввлияниенаисследованиях,выполненных на грызунах, продемонстрировано, что у животных свыключенным геном экспрессии рецепторов данного типа плотностьнейрональной сети при рождении оказывалась такой же, как в контрольнойгруппе, однако, затем отмечалось уменьшение количества нейронов всплетениях кишки.
Терапия агонистами 5-HT4 рецепторов приводила кформированию новых нейронов и появлению межнейрональных связей [107,146, 207]. Кроме того, стимуляция серотониновых рецепторов четвертоготипа приводит к нормализации кишечной моторики и восстановлениюдефекации [130, 156].Алосетрон, селективный антагонист 5-HT3 рецепторов, эффективноуменьшает боль в животе и частоту стула у женщин с диарейной формойСРК [63, 98].
Однако, из-за высокой частоты возникновения запоров (до 1940%; возрастания риска ишемического колита – у 1 из 750 больных,принимающих препарат) применение его было приостановлено. В настоящеевремя алосетрон назначается только в случае резистентной формы34диарейного варианта синдрома раздраженного кишечника у женщин притщательном врачебном контроле. Поводом для возвращения препарата нарынок послужили положительные результаты 8 рандомизировавнныхклинических исследований с участием 4987 пациентов [36, 64].Прукалорид, агонист серотониновых рецепторов четвертого типа (5HT4).Главным различием между СРК-З и функциональным запором служитналичие в первом случае, помимо запора, абдоминальной боли, связанной сдефекацией.
Однако, как было показано в докладах Международногоконгресса по гастроэнтерологии и моторики (Болонья, 2012), клиническиесимптомы обоих заболеваний очень динамичны; в течение года 1/3 больныхс функциональным запором переходит в категорию пациентов с СРК, инаоборот, 1/3 больных, страдающих СРК с запором, переходит в категориюбольных с функциональным запором [37], поэтому в ряде стран прукалопридрекомендован к применению у пациентов с обстипационным вариантом СРК[12, 136].Прукалопридпродемонстрировалввысокуюэффективностьврандомизированных клинических исследованиях. При этом отмечалосьотсутствие его влияния на продолжительность интервала QT, в том числе и убольных старше 65 лет, что связано с селективностью его действия на 5-НТ4рецепторы [163].Секвестранты желчных кислот (смолы, связывающие желчныекислоты и подавляющие их реабсорбцию).Основанием для назначения данной группы препаратов служит болеедетальное изучение патогенеза СРК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
