Диссертация (1139693), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Например, приводятся данныекак об увеличенной [34, 33], так и нормальной экспрессии TNF-α [145, 151].Кроме того, в сывороткекрови у больных СРК обнаруживался как22повышенный [145], так и нормальный уровень противовоспалительногоцитокина IL-10 [48, 86, 137, 161, 168].Противоречивость полученных результатов, вероятнее всего, можетобъяснятьсяпреимущественнопаракриннымвлияниемцитокинов,иотсутствием корреляции между экспрессией их в кишечной стенке ипериферической крови.Таким образом, можно предположить, что изменение кишечноймикробиоты, увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, снижениеэкспрессии белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиляприводит к формированию воспалительных изменений в кишечной стенке упациентов с СРК.
Данные о наличии воспалительных изменений содержатсяв публикациях за последние пятнадцать лет [27, 91, 97, 180].1.2.4 Изменения болевой чувствительности. Формированиецентральной и периферической сенситизацииИнформация о наличии воспаления трансформируется в электрическийсигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам кспинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются череззадние корешки в задний рог спинного мозга [122].Основойсенситизацииноцицептивныхнейроновзаднихроговспинного мозга служит длительное деполяризующее влияние глутамата ицитокинов, выделяющихся из окончаний афферентных нервных волоконвследствие интенсивной постоянной импульсации, идущейиз зоныизмененных тканей кишечника [214].Припродолжительнойиинтенсивнойстимуляциинейроныспинномозгового ганглия и заднего рога спинного мозга становятсягипервозбудимыми, в них появляются участки аномальной активности.Возникающиепроцессыприводяткпоявлениюантидромной,т.е.направленной от спинного мозга к периферии стимуляции, котораяусиливаетсяиподдерживаетсявыделениемвнервныхокончаниях23субстанции Р, выполняющей функцию нейротрансмиттера, и кальцитонинген-родственногопептида(CGRP),формируявисцеральнуюгиперчувствительность [39].Для нивелирования вышеуказанных изменений наиболее оптимальнымпредставляется влияние на периферические опиоидные рецепторы.
В связи стем, что стимуляция опиоидных рецепторов приводит к примерноравнозначному изменению экспрессии как возбуждающих, так и тормозныхнейротрансмиттеров, результирующее действие такого влияния будетзависеть от исходной экспрессии и соотношения этих медиаторов, иокажется модулирующим (спазмолитическим при исходном преобладаниивозбуждающих, и прокинетическим при исходном преобладании тормозныхнейротрансмиттров) [44].Помимосенситизацииноцицептивныхнейроновзаднегорога,повреждение тканей инициирует повышение возбудимости ноцицептивныхнейроновиввышележащихцентрах,включаяядраталамусаисоматосенсорную кору больших полушарий [21].1.2.5 Эмоциональные нарушенияЕще в конце 19 века Wiliam Osler, отметил, что многие пациенты,страдающие«слизистымколитом»истеричны,эгоцентричныиипохондричны [172].
Согласно данным, приводимым в современнойлитературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрическиерасстройства отмечаются у 81% больных СРК [77, 165].Стрессовые события, переживаемые в детском возрасте (вербальное,сексуальное или физическое насилие), во взрослой жизни (развод, потеряблизких), недостаток социальной поддержки могут предрасполагать кразвитию у пациентов вышеуказанных состояний [52].Однако в литературе приводятся также противоположные данные отом, что распространённость тревоги, параноидных идей, депрессии,обсессивно-компульсивныхрасстройствупациентовСРКлишь24незначительно превышает таковую в популяции лиц, не страдающих СРК[149].1.2.6 Возможные причины эмоциональных нарушенийВ исследовании, результаты которого были опубликованы в 2012 году[133],приводятсяданные,чтодлительнопротекающиекишечныерасстройства сами по себе способны повышать уровень тревоги и депрессии;кроме того, по данным Maddock C.
и соавт (2004) - усиление экспрессиипровоспалительных цитокинов может способствовать развитию депрессии[152].Упациентовсдиагностированнойдепрессиейопределяетсяповышение экспрессии провоспалительных цитокинов Ил-1, Ил-2, Ил-6,TNF- α и соотношение INF - γ/ Ил-4 в сыворотке крови [72, 82, 119, 153, 158,171]. Кроме того, у лиц с эмоциональными расстройствами описаныизменения кишечной микробиоты [196].Известнотакже,чтопристресс-индуцированномувеличениипродукции глюкокортикоидов возрастает дисфункция кишечного барьера,что сопровождается миграцией бактерий с провоспалительными свойствами,усилением воспаления в кишечной стенке, повышением экспрессиипровоспалительныхцитокиновпосредствомиммуногенногоответа.Цитокины повреждают целостность гематоэнцефалического барьера иоткрывают доступ в мозг потенциально патогенным и провоспалительнымэлементам [196], что может приводить к развитию и/или усугублениюэмоциональных расстройств.
В то же время, в результате длительногоэмоционального напряжения [154], при уже имеющемся депрессивном и/илитревожном расстройстве, происходит подавление глюкокортикоидногоингибирования экспрессии провоспалительных цитокинов, что приводит кактивации периферических провоспалительных процессов [161].Таким образом, причины формирования эмоциональных нарушений утаких пациентов изучены недостаточно, и судить о первичности или25вторичности их возникновения по отношению к кишечным симптомам насегодняшний день не представляется возможным.1.2.7 Личностные особенности больных СРКРезультатом многолетнего изучения патогенеза СРК стало признаниезначительной роли личностных особенностей и своеобразия восприятиясобственного тела у таких пациентов. Детальное изучение личностныхособенностей позволило выявить у больных, страдающих СРК, наличиехарактерологическихособенностей,способствующих,например,субъективному искажению ощущения боли.Кличностнымособенностям,предрасполагающимкразвитиюсимптомов СРК, относятся неспособность отличать физическую боль иэмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке своихощущений, тенденция к переносу эмоционального стресса в соматическиесимптомы (соматизация) [28, 221].В работе А.А.Курбатовой (2012) на основании тестирования пациентов,страдающих СРК, с применением Индивидуального типологическогоопросника (ИТО) [31], приведены доказательства того, что профильличностипациентов,страдающихСРК,отличалсяотнормальнойконфигурации по таким показателям как интроверсия, сенситивность,тревожность и лабильность, однако, при сравнении между собой группбольных СРК с диареей и запором, статистически значимых различий междугруппами не определялось.Кроме того, в данном исследовании пациенты были протестированы потесту «классификации ощущений» [29]; оказалось, что для описания своегоболезненного состояния больные использовали значительно больше слов,относящихся к языку не телесных ощущений, а к сфере эмоциональныхсостояний, что свидетельствовало о неспособности больных отличатьфизическую боль и эмоциональные переживания.26Типы личностной организацииДолгое время психиатрами и психологами применялась стандартнаясхема оценки психического состояния пациента, согласно которой лиц,которые более или менее согласны с другими относительно того, чтопредставляет собой реальность, можно отнести к группе здоровых, илинормальных.
Тех же, кто уклонялся от ответа на этот вопрос, либо давалразрозненные противоречивые сведения о реальности, следовало отнести кгруппе больных.В настоящее время рассматриваются три типа личностной организации—невротический,пограничныйилипсихотический.Данныетипыличностной организации отличаются по таким параметрам как степеньинтеграции идентичности, типы привычных защитных механизмов испособность к тестированию реальности [26].Идентичность - набор характеристик, отличающих данного человека отдругих людей.Социальная идентичность - результат осознания себя, своейпринадлежности к определенной группе (группам) с принятием типичныхдля этой группы (групп) черт.Интеграция идентичности – осознание наличия и разрешение конфликтамежду важными социальными идентичностями [25].Защитный механизм (психологическая защита) — неосознаваемыйпсихический процесс, направленный на минимизацию отрицательныхпереживаний [104].
Отрицательные переживания могут быть связаны какс внутренними ощущениями, так и с объективной реальностью. Защитныемеханизмы принято подразделять на уровни по степени их«примитивности», в зависимости от того, насколько сильно их применениемешает индивиду адекватно воспринимать реальность [23].Тестирование реальности можно определить, как способность отличатьвнутренние переживания от переживаний, связанных с внешнимифакторами, а также как способность оценивать свое поведение и мысли сточки зрения социальных норм обычного человека [26].В таблице 2 суммированы различия между различными организациямиличности по трем ключевым критериям: степени интеграции идентичности,преобладанию тех или иных механизмов психологической защиты и поспособности к тестированию реальности (Таблица 2).27Таблица 2Особенности личностной организации (по: Отто Ф.Кернберг, 2000 г)КритерииИнтеграцияидентичностиЗащитныймеханизмТестированиереальностиНевротическаяПограничнаяПсихотическаяорганизацияорганизацияорганизацияЧеткое различие между собственнойличностью и личностями других людейПротиворечащие друг другу аспектысобственной личности и личностей другихлюдейограничиваютинтеграциюидентичностиОбраз своего Я иНетчеткогообраз других людейразделенияобразаинтегрированвсвоего Я и образаединую концепциюдругих людейПрименяемые психологические защиты –зрелые (вытеснение, рационализация и др.),хотя могут быть актуальными и болеепримитивныезащитныемеханизмы(изоляция и др.).Защитные механизмы – примитивны - уходв фантазии, отрицание, обесценивание и др.Защитные механизмы позволяют пациентусправляться со стрессовыми ситуациями.Обсуждение механизмов психологическойзащиты с психиатром улучшает состояниебольногоЗащитные механизмы позволяют пациентудифференцировать себя от других людей.Обсуждение механизмов психологическойзащиты с психиатром ухудшает состояниебольногоТестирование реальности не нарушено.ИскажениереальностиичувствареальностиТестированиереальностинарушеноПограничный тип личности занимает промежуточное положение междуневротическим и психотическим типом личностной организации; данный типличности характерен для подавляющего большинства (но не для всех)пациентов, страдающих функциональными заболеваниями, в т.ч.
СРК [29].28Таким образом, в настоящее время обсуждается многокомпонентныймеханизмформированиясимптомовупациентов,страдающихфункциональными расстройствами.Вероятнее всего, на описанные выше структурно-морфологическиеизменения,безусловнозанимающихважноеместовпатогенезефункциональных заболеваний, наслаиваются психологические составляющиеи личностные особенности пациентов, что формирует клиническую картинузаболевания.1.3 Лечение пациентов с синдромом раздраженного кишечникаПараллельно с изучением патогенеза функциональных заболеваний иосновных клинических симптомов [176] происходит постепенное изменениеподходов к лечению.Как известно, эффективность большинства применяемых в настоящеевремя лекарственных препаратов и схем у таких пациентов не превышает38% [12], при назначении психотропных препаратов (трициклическихантидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина)– 64-73% [66].По сравнению с Римскими критериями III (2006 год) [150], в Римскиекритерии IV пересмотра, также, как и в Клинические рекомендацииРоссийскойгастроэнтерологическойассоциациииАссоциацииколопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромомраздраженного кишечника [12] включено бóльшее количество групппрепаратов для уменьшения выраженности каждого из основных симптомовСРК [56] (Таблица 3).29Таблица 3Группы препаратов, рекомендованные к назначению Римскими критериями III и IVпересмотра, Клиническими рекомендациями РГА и Ассоциации колопроктологовРоссии по диагностике и лечению больных с СРКГруппыпрепаратовРимскиекритерии IIIРимские критерии IVдля лечения боли вживоте1.Спазмолитики2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
