Диссертация (1139684), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В данном проспективном исследованиииспользовалась послеоперационная эпидуральная инфузия, которая включала всебя первоначальный интраоперационный болюс фентанила (1мкг/кг) и морфина(5мкг/кг), с последующим послеоперационным болюсом местного анестетика(0,2мл/кг 0,125% раствора ропивакаина) после стандартного неврологическогообследованиянижнихконечностей.Послеэтогопациентампроводилинепрерывную инфузию 0,1% раствора ропивакаина с морфином (10мкг/мл) соскоростью введения 0,2мл/кг/ч.
При этом стандартизированная шкала боли45(ВАШ) показала, что предоперационная боль в покое превышала дажепослеоперационную боль при движении в течение последующих 72-часовисследуемого периода [218, 268].Представленныеисследования,демонстрирующиеиспользованиерегионарных методов анестезии для обеспечения интраоперационной анестезии увзрослых и детей в хирургии позвоночника, а также свидетельствующие обэффективностиибезопасностирегионарныхметодоввобеспечениипослеоперационного обезболивания у взрослых после поясничного спондилодеза,могут, таким образом, оправдать применение нейроаксиальных методов у детей иподростков и взрослых после больших операций на позвоночнике [214, 254].В связи с достижениями в оперативной технике, передний доступ кпозвоночнику позднее стал гораздо более распространенным явлением, чемраньше [285].
Так, J.D. Tobias и соавт. предложили применять способмногокомпонентной анестезии, заключающийся в интраоперационной вводнойвнутривенной анестезии тиопенталом или пропофолом, поддерживающейингаляционной анестезии севофлураном с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ свведениемнаркотическогопослеоперационноманальгетикаобезболиваниисимиорелаксантапостояннымивведениемпродленномчерездваэпидуральных катетера, установленных в конце операции на уровнях Th6-Th8 иL1-L4, смеси 0,1% раствора ропивакаина и морфина [268]. Однако известныйспособ не обеспечивал адекватного интраоперационного обезболивания в связи сотсутствием прерывания болевой импульсации от периферических болевыхрецепторов в тканях к сегментарным структурам ЦНС, а именно, задним рогамспинного мозга, так как эпидуральную блокаду выполняли только послезавершения операции, что могло способствовать повышению частоты развитиялегочных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических осложнений.
Кроме того,системное введение наркотических анальгетиков при многочасовых операцияхприводилокзамедленномупробуждениюпациентов,угнетению46самостоятельного дыхания, выраженному синдрому послеоперационной тошнотыи рвоты.Таким образом, эпидуральная анестезия, выполняемая на одном уровне,могла обеспечивать анальгезию на протяжении только 7-10 дерматомов, впроекции, которых и находился кончик эпидурального катетера или иглы.Следовательно, при одномоментной двухэтапной операции на вентральных идорсальных структурах позвоночника однократной эпидуральной блокады будетнедостаточно.Крометого,длительностьодномоментныхдвухэтапныхвмешательств по поводу коррекции сколиотической деформации позвоночниканередко составляет до 6-8 часов, и однократной эпидуральной блокады растворомропивакаина в стандартных дозах будет также недостаточно из-за ограниченноговремени действия местных анестетиков.1.4.2. Обезболивание после операций на позвоночнике: интратекальноевведение опиоидов1.4.2.1.
Передний (ASF) и задний спондилодезы (PSF)B.J. Dalens и соавт. оценивали влияние интратекального введения морфина(0,025мг/кг), введенного на поясничном уровне до начала хирургическоговмешательства у 20 педиатрических пациентов, перенесших либо ASF (N=5) илиPSF (N=15). В данном исследовании все пациенты были экстубированы в течение30 мин после завершения операции. Ни один пациент не потребовалдополнительного введения анальгетиков в течение 36 часов после операции [164].R.G. Blackman и соавт. вводили интратекально морфин 33 педиатрическимпациентам, подвергшимся процедуре PSF, в средней дозе 0,01мг/кг, в объеме 10мл на поясничном уровне примерно за час до завершения хирургическоговмешательства [151]. При этом средняя продолжительность безболевого периодасоставляла 18,8 ч (в диапазоне от 0 до 40 часов), при этом двое пациентов совсемне ощущали никакой боли.
Хотя у 30 из 33 пациентов данного исследованияспонтанное дыхание восстанавливалось в течение 15 мин по завершении47операции, у 3-х пациентов были отмечены признаки угнетения дыхания.Отсроченное угнетение дыхания, случившееся через 6 ч после операции, былозарегистрировано у 5 пациентов, и оно было успешно купировано во всех случаяхс помощью внутривенного введения налоксона. Авторы данного исследованияполагали, что высокая частота угнетения дыхания в популяции пациентов,вошедших в исследование, могло быть результатом увеличения объема морфина,используемого интратекально.
Такой большой объем (10 мл) был использованисследователями с целью минимизации последствий экстратекальной утечкиморфина из места инъекции [151].M. Goodarziоценивалэффективностьинтратекальногоморфинанапоясничном уровне (0,02мг/кг) в сочетании с интратекальным введениемсуфентанила (50мкг) до начала хирургического вмешательства на заднихструктурах позвоночника (PSF) [187]. В исследование были включены 80 детей,40 из которых получили интратекально морфин/суфентанил, и 40 детей получиливнутривенно суфентанил (1-3мкг/кг).
Интраоперационная кровопотеря быламеньше в группе с интратекальным морфином/суфентанилом, по сравнению сконтрольной группой (27,4%±42,8%, по сравнению с 53,5%±33,5% от объемакрови, P<0,02). Безболевой период длился 14,5 ч (диапазон, 0-36 ч) послеоперации у пациентов с интратекальным введением опиоидов, по сравнению сконтрольной группой, где отмечалась немедленная потребность в них. Крометого, в послеоперационном периоде раннюю активизацию лучше переносилипациенты с интратекальным введением морфина.
Несмотря на то, что уровниPaCO2 были выше в группе с интратекальным введением морфина, не было ниодного случая депрессии дыхания [187].O. Gall и соавт. оценивали эффективность двух доз интратекальноговведения морфина (2 или 5 мкг/кг) по сравнению с физиологическим раствором у30 детей и подростков в возрасте от 9 до 19 лет, подвергшихся PSF вмешательству[180]. Авторами были получены следующие данные: интраоперационнаякровопотеря была значительно меньше в группе с 5мкг/кг (14±10 мл/кг), чем в48группе с 2мкг/кг (34±19 мл/кг) и контрольной группе (41±23 мл/кг).
Потребностьв морфине по КПА в первые 24 ч был 49±17, 19±10 и 12±12 мг в физиологическомрастворе, 2мкг/кг и 5мкг/кг интратекального введения морфина, соответственно,P<0,0001. Медианы боли в покое были в пределах 0-20mm по ВАШ в первые 24часа после операции в группах с 2 и 5мкг/кг интратекального введения морфина изначения статистически значимо отличались от контрольной группы через 2, 4 и14 ч после операции. Хотя и имелась тенденция к снижению боли в группе с5мкг/кг морфина, выраженность болевого синдрома при кашле не отличаласьсреди 3-х групп.
Побочные эффекты, включающие повышение углекислого газа вконце выдоха более, чем на 55 мм рт. ст., частоту дыхания менее 12 дыханий вмин, седацию более 2 баллов, тошноту, рвоту и зуд, не отличались между всемитремя группами [180].1.4.3. Обезболивание после операций на позвоночнике: эпидуральнаяанальгезияВдоступнойлитературеописываютсяразличныеметодикипослеоперационного обезболивания с использованием эпидуральной блокады.Методики различаются между собой по следующим отличительным признакам:один или два эпидуральных катетера используются; прерывистая (болюсная) илинепрерывнаяинфузия,применяемымнаркотическиманальгетикамихирургическому вмешательству. Последнее включает в себя задний, переднийспондилодезы, ламинэктомию.Э.В.
Ульрих и соавт. предложили способ комбинированной эпидуральнойанестезии путем интраоперационной однократной пункции желтой связки ивведения перед тракцией позвоночника 2% раствора тримекаина или 1,5%раствора лидокаина в стандартной дозе [135]. Однако известный способ имелнедостатки, а именно он не обеспечивал адекватной защиты пациента отхирургической травмы на всех этапах, так как эпидуральную блокаду выполняли49уже во время проводимой операции местными анестетиками короткого действия,то есть отсутствовал предупреждающий компонент анестезии.1.4.3.1.
Один катетер, болюсное эпидуральное введение морфина послезаднего спондилодезаL. Amaranth и др. ретроспективно оценили свой опыт по эпидуральномувведению морфина после PSF у 35 подростков, в возрасте от 11 до 17 лет. У 17пациентов эпидуральный катетер был установлен на уровне L1-2 передушиваниемраны[144].Прерывистоевведениеморфина(30-50 мкг/кг)осуществляли 1 или 2 раза в день с целью послеоперационного обезболивания. Вобеих группах дополнительно вводился внутривенно морфин «по требованию».Расходвнутривенногоморфинабылзначительноменьшевгруппесэпидуральным введением морфина на протяжении первых 48 часов послеоперации [144].1.4.3.2. Один катетер, постоянная эпидуральная инфузия морфина,задний спондилодез (PSF)D.M. Arms и др. представили данные об эпидуральном обезболивании у 12педиатрических пациентов, средний возраст которых был 13 лет, после заднегоспондилодеза (PSF) [146].
Эпидуральный катетер устанавливался хирургом передушиваниемраны.Авторамибылипродемонстрированыизменениявместоположении дистального кончика катетера [146]. Он находился на уровне T56 у 1 пациента, T6-7 у 5 пациентов, T7-8 у 4 пациентов, T8-9 у 1 пациента, и T1112 также у 1 пациента. Одному пациенту вводили эпидуральный болюс раствораво время операции, остальным 11 пациентам вводили болюс только послеоперации в палате интенсивной терапии.
Болюс включал 30-50 мкг/кг морфина с5-10 мл 0,1%-0,25% раствором бупивакаина. После этого следовала непрерывнаяинфузия бупивакаина с морфином, управляемая медсестрой или КПА. Общиедозы эпидурально вводимых препаратов варьировались следующим образом: 4-5010 мл/ч 0,0625%-0,125% бупивакаина и 5-10 мкг/кг/ ч морфина. У всех пациентовпослеоперационное обезболивание оценивалось как удовлетворительное сосредним показателем боли по шкале от 0 до 10 в покое и при движении 3,3/ 3,8;3,6/5,1; 2,7/4,2; 2,6/3,7; а 0/2 с первого по пятый дни, соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
