Диссертация (1139684), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Врандомизированномдвойном«слепом»исследовании,выполненномприхирургической коррекции сколиоза у детей, было установлено, что назначение ТКв дозе 10 мг/кг перед кожным разрезом и постоянная инфузия во время операциив дозе 1 мг/кг/час позволяют уменьшить объем кровопотери на 28% по сравнению34с плацебо, а также применение транексамовой кислоты уменьшает потребность втрансфузии донорских эритроцитов [229]. Учитывая мультифакторную природукровопотери, использование какого-либо одного из методов не позволяетполностью отказаться от переливания компонентов донорской крови в хирургиисколиоза.Таким образом, «хирургическая коррекция деформаций позвоночникаявляется продолжительной и высокотравматичной операцией, которая можетсопровождаться значительной кровопотерей и вызывать комплекс сложныхреакций на уровне нейроэндокринных сдвигов, интенсификации метаболизма ивыраженныхизмененийдоставкикислорода»[63].Многочисленнымиисследованиями доказано, что эпидуральная анестезия (ЭА) является одним изнаиболееэффективных,хотяипослеоперационногообезболивания,общехирургических,такиприсинвазивных,методовинтра-успехомприменяетсякакортопедическихоперациях,иприобладаеткровосберегающим эффектом [77, 138, 139].
Рядом исследований было показано,что «основное заболевание, операция, кровопотеря вызывают неблагоприятныеизменения центральной и периферической гемодинамики» [54]. «Выявлено, чтоосновными факторами, определяющими гемодинамический статус больного прихирургической коррекции сколиоза, являются интраоперационное положение,продолжительностьвоздействиявазодилатирующегоанестезиологическойанестезиинаивыраженностьэффектовзащиты.основепрепаратов,Установлено,севофлураначтокардиодепрессивногоиспользуемыхметодикасопровождаетсяидляингаляционнойразвитиемболеенеблагоприятного гидратационного состояния легких в сравнении с методикойтотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, что увеличивает рискразвития дыхательной и легочно-сердечной недостаточности» [56].Однако, несмотря на единичные проведенные исследования, посвященныеизучению изменениям кардиогемодинамики при общей анестезии на основепропофола и севофлурана [93], нельзя однозначно сделать выводы о состоянии35системной гемодинамики при данных оперативных вмешательствах на различныхэтапахприиспользованиииспользованииметодикгипотензивнойкровесбережения,эпидуральнойанестезииособеннобезприприменениягемодилюционных методик.1.4.
Методы обезболиванияВ связи с новыми разработками хирургического инструментария, а также суспехамихирургическойтехники, которые вомногом определяютсяидостижениями современной анестезиологии, на сегодняшний день созданыпредпосылки и условия для выполнения одномоментного многоэтапногооперативного лечения различных деформаций позвоночника, что, однако,значительноувеличиваетдлительность,травматичностьоперацийипериоперационную кровопотерю [59].В соответствие с требованиями современной общей анестезии любой еевариант должен обеспечивать адекватную защиту, что достигается реализациейизвестных компонентов общей анестезии.
По данным ряда авторов, адекватнаяанестезиологическая защита должна соответствовать характеру операционноговмешательства, выраженности и длительности операционной травмы, возрасту иособенностям пациента, наличию и характеру сопутствующей патологии,исходному состоянию и др. [56, 61, 62, 63, 64, 84].Наиболее распространенной методикой общей анестезии, обеспечивающейтравматичныевертеброхирургическиевмешательства,явиласьметодикатотальной внутривенной анестезии по методике Новосибирского НИИТО – наоснове внутривенного гипнотика пропофола, наркотического анальгетика(фентанила), стресс-протектора клофелина, субанестетических доз кетамина имышечнойрелаксациейнимбексомспроведениеминтраоперационногопробуждения пациента или интраоперационного теста Стагнара [61, 62, 63, 84].Кроме того, по мнению И.А.
Саввиной к требованиям, предъявляемым кпроведению анестезиологического обеспечения при подобного рода оперативных36нейрохирургическихнадежноговмешательствах,сегментарногоотносятся:уровнянеобходимостьнейровегетативнойсозданиястабилизации,соответствующего стадии III1-III2 глубины наркоза по Гведелу – спинальнойанестезии в ходе многочасовых оперативных вмешательств на позвоночнике,корешках нервов; формирование стабильного гемодинамического профиля ипрофилактике постуральных реакций при изменении положения тела пациента наоперационном столе; выбор миорелаксанта недеполяризующего действия воизбежание развития гиперкалиемии у спинальных пациентов в ответ намышечные фибрилляции от деполяризующих релаксантов, что случалось раньшедовольно часто; своевременное возмещение кровопотери и коррекция ОЦК;восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания сразу послеокончания анестезии и операции для проведения неврологического обследованияв раннем послеоперационном периоде; и пролонгированная анальгезия послеокончания операции, так зона оперативного вмешательства является в данномслучаезоноймощногорефлексогенноговоздействия,запускающейгипердинамические реакции кровообращения и психоэмоциональный дискомфорту пациентов [111, 136].Таким образом, всем вышеперечисленным требованиям и условиям вдостаточно полной мере отвечает методика общей анестезии на основесочетанногоиспользованияопиоидногоанальгетикафентанилаиα 2-адреноагониста клофелина в комбинации с севофлураном или пропофолом.
Дозыпрепаратов,необходимыедляобеспеченияадекватногоуровнянейровегетативной стабилизации, определяются средними терапевтическимидозами[111,140],однаковследствиемногочасовыхитравматичныхвмешательств, итоговые суммарные дозы опиоидов, в частности фентанила, атакже гипнотика пропофола, выглядят весьма солидными [32, 33, 54, 61, 64, 74].По данным М.В. Новиковой использование «метода многокомпонентнойтотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, фентанила, микродозкетамина и клофелина имело определенные преимущества в плане реализации37интраоперационного нейромониторинга путем регистрации соматосенсорныхвызванных потенциалов» [92]. Кроме того, рядом авторов были показаныособенности течения непосредственного послеоперационного периода, связанныес применением метода анестезиологической защиты на основе севофлурана сиспользованием «низкопоточной ИВЛ, стресс-протектора клофелина и блокадыNMDA-рецепторов субанестетическими дозами кетамина при хирургическомлечении сколиоза, а конкретно то, что метод ингаляционной анестезии позволяетобеспечиватьбыстроепослеоперационноепробуждениебольныхи,следовательно, осуществлять своевременную оценку неврологического статусаоперированных пациентов, либо легко и четко проводить интраоперационныйтест пробуждения (тест Стагнара или «Wake-up test» с контролем движений вверхних и нижних конечностях) [2, 3, 5, 32, 33, 54, 60, 92, 292].Описанные методикитотальнойвнутривеннойанестезиина основегипнотика пропофола, наркотического анальгетика фентанила, миорелаксантанимбекса, с использованием стресс-протектора клофелина широко применяются вразличных центрах нашей страны и зарубежом [2, 3, 5, 32, 33, 54, 60, 92, 292].
Приэтом общая анестезия на основе пропофола и фентанила является «золотым»стандартом анестезии в США при проведении мониторирования функцииспинного мозга с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) идвигательных или моторных вызванных потенциалов (ДВП) с помощьюмногофункционального нейрофизиологическогокомплекса[292]. Извсехсовременных средств для общей анестезии пропофол и дормикум менее всегоснижают латентный период при регистрации ССВП и уменьшают амплитудуволны [7, 154, 179, 186, 238, 256, 292].Таким образом, успехи современной анестезиологии позволяют достаточноэффективно проводить обезболивание у этих пациентов. Тем не менее, по даннымисследования Г.Э.
Ульриха «в ряде случаев не удается снять патологическуюирритацию со стороны нервных окончаний позвоночника и окружающих тканей,приводящую к развитию ишемической миелопатии» [126]. «Применение38эпидуральной анестезии при операциях на позвоночнике преследует две цели:профилактика ишемической миелопатии и обезболивание. Специфическим длякорригирующих операций на позвоночнике является осложнение, обусловленноенарушением кровоснабжения спинного мозга вследствие тракционной травмы ипроявляющееся ишемической миелопатией» [126]. В литературе, посвященнойэтой проблеме, к ишемической миелопатии относят параличи, парезы нижнихконечностей и расстройства функций органов малого таза.
По мнению авторов [4,5, 7, 126] ее проявления гораздо шире и, несмотря на обратимость в большинствеслучаев перечисленных симптомов, они служат проявлениями тракционнойтравмыспинногомозга.Кеесимптомамтакженеобходимоотнестиинтраоперационную тахиаритмию, послеоперационную рвоту, продолжающуюсяболее 4-х часов и нестойкие нарушения мочеиспускания. Нельзя сказать, что этоспецифичные симптомы, однако при их появлении всегда следует думать осуществовании проблемы тракционного повреждения спинного мозга, главное – сцельюпрофилактикидальнейшегоразвитиясимптомов,измененияхирургической тактики во время и даже после операции, например, – ослаблениенатяжения или даже удаление фиксирующих стержней.1.4.1.
Техника эпидуральной анестезии у пациентов при хирургическойкоррекции деформаций позвоночникаПо данным эпидуро- и миелографических исследований, проводившихся сдиагностической целью авторами в Педиатрической медицинской академии,Г.Э. Ульрихом разработана методика катетеризации эпидурального пространствау детей при оперативных вмешательствах по поводу деформаций позвоночника[132].Так,авторамибылоустановлено,чтоприизмерениишириныэпидурального пространства на протяжении позвоночного канала по сегментам,получилось то, что «эпидуральное пространство имеет свой максимальный размерв области вершины дуги деформации по выпуклой стороне и постепенно39уменьшается в направлении каудального и краниального нейтральных позвонков»[132, 134] (рисунок 2).Рисунок 2 – Расширение эпидурального пространства на внешней сторонедеформации позвоночника и его сужение на внутренней стороне (Ульрих Г.Э.,1998, печатается с разрешения)Эти крайне полезные знания патологической анатомии деформированногопозвоночного столба позволили осуществить эффективный безопасный доступ кэпидуральному пространству по внешней стороне дуги в зоне междунейтральным позвонком и вершиной деформации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
