Диссертация (1139684), страница 4
Текст из файла (страница 4)
и соавт. анализ осложнений и летальных исходов послеопераций на позвоночнике показывает, что основной их причиной явиласьисходная недооценка состояния пациента, и основным способом сниженияосложнений является тщательное предоперационное обследование, особеннодыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем [163,244].Крометого,данныеоперациимогутсопровождатьсятакимиспецифическими осложнениями или неблагоприятными инцидентами, какповреждение роговицы глазного яблока, нейропатия зрительного нерва вплоть донеобратимой слепоты и инвалидизации, окклюзия артерии сетчатки вследствиенеправильной укладки пациента на животе и давления на глазные яблоки [7, 70,183, 212].
По данным авторов неправильная укладка головы и шеи может такжепривести к пережатию вен шеи, препятствовать лимфооттоку [7, 70]. В своюочередь, жесткая фиксация головы может сопровождаться плохо контролируемойгипертензивной реакцией на введение штифтов. Кроме того, абдоминальнаякомпрессия вследствие небрежной укладки пациента может приводить кухудшению легочной вентиляции, снижению сердечного выброса, значительномуповышению давления в системе нижней полой вены и эпидуральных венах, чтосопровождается усиленным кровотечением из раны, костных отломков и вен20эпидурального пространства при их повреждении.
Высокой летальностьюсопровождается такое грозное, но редкое осложнение, как случайное ранениеинструментарием таких крупных сосудов, как аорты и нижней полой вены. Этоприводит к молниеносному массивному кровотечению, острой сердечнососудистой недостаточности и остановке сердца. Повреждение сегментарныхартерий, подвздошных сосудов имеет гораздо более благоприятный исход присвоевременной хирургической остановке кровотечения [7, 86, 87].Послеоперационныеосложнениявключаютстойкуюгипотонию,кровотечение, задержку мочеиспускания, повреждение корешков спинного мозга,синдром конского хвоста (недержание мочи/кала, потеря чувствительности вобласти промежности и парез нижних конечностей).
Также к осложнениям могутотноситься такие неблагоприятные инциденты, как обструкция дыхательныхпутей после экстубации после заднего шейного спондилодеза, образованиегематом, развитие неврологического дефицита, причем не только вследствиеоперации, но и неправильной укладки рук и ног пациента [7, 86, 87]. Кроме тогомогутбытьпроблемы,связанныесинтубациейтрахеипришейныхспондилодезах, болезни Бехтерева, кифосколиотических деформациях, прираздельной интубации бронхов при вмешательствах посредством торакотомии.Нередким осложнением является пневмоторакс, вследствие удаления ребер,реберно-поперечныхпослеоперационногосуставов.Тяжелымреспираторногоосложнениемявляетсядистресс-синдромаприразвитиетяжелыхтравматичных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей игемотрансфузией, а также нередко и пневмотораксом [7, 28, 34, 35, 39, 86, 87].Таким образом, по данным целого ряда авторов на гемодинамику во времявертебрологических операций влияют не только препараты для анестезии, но испециальные условия проведения данных операций, такие как, положениепациента на операционном столе (рисунок 1), смена положения пациента примногоэтапных вмешательствах [54, 57, 63, 80, 91, 126, 284].
Известныпатофизиологическиеизменениягемодинамикиидыхания,связанныес21положением на животе, это снижение минимальной вентиляции легких,дыхательного объема, минутного выброса сердца, и повышение ЦВД [36, 44, 46,51, 56, 129, 266].Рисунок 1 – Положение пациента на раме Relton-HallФакторы, влияющие на кровопотерю при операциях по поводу сколиоза Дж.Грегори делит на хирургические (величина разреза и число фиксируемыхпозвонков;длительностьоперации;местовзятия,количествокостныхтрансплантатов и этап их получения; предварительные операции фиксациипозвоночника; хирургическая техника) и анестезиологические (повышенноеартериальное давление, повышенное венозное давление) [7].
А также авторвыделяет факторы, которые повышают давление в нижней полой вене ипереориентируют кровоток по коллатеральному пути через позвоночное венозноесплетение. Это, во-первых, так называемые факторы укладывания пациента –напряжение брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления и внешнеенадавливание в первую очередь хирургом и инструментарием. А во-вторых, этореспираторные факторы – вентиляция с интермиттирующим положительнымдавлением [7, 157, 262].Изменения системной гемодинамики у пациентов со сколиозом в условияхобщей и спинальной анестезии были достаточно хорошо изучены целом рядомавторов [31, 55, 56, 119, 125, 129, 130, 266].
Так, перевод пациентов в положениена животе в условиях спинальной анестезии сопровождалось увеличением22вариабельности сердечного ритма [266], и снижением АД в условиях общейанестезии, более значимым у пациентов, получавших анестезию севофлураном,вследствие более выраженного вазодилатирующего и кардиодепрессивногоэффектов, по сравнению с пропофолом [56, 64, 92, 93, 224].1.2.
Особенности организма пациентов вертеброхирургического профиляПопуляция людей, нуждающихся в хирургической коррекции деформацийпозвоночника, представлена очень разнообразными группами пациентов сразличными заболеваниями и патологическими процессами, включающимиидиопатическийиливрожденныйсколиоз,болезньШоермана-Мау,нейромышечные заболевания, травматические или диспластические заболеванияпозвоночника, а также детский церебральный паралич. Последняя группа можетбыть связана также с задержками в умственном и физическом развитии, чтовлияет, несомненно, на оценку боли [5, 6, 7, 163, 269].
Грубое многоплоскостноеискривление позвоночного столба вследствие сколиотической деформации, какправило, «обезображивает» туловище больного, нарушает работу сердца и легких,приводит к инвалидизации и даже ранней смерти пациентов. Авторы отмечают,что «по самым осторожным данным статистики сколиозом поражено до 1,0-1,5%населения. При этом тяжелые степени деформации встречаются в 0,5% случаев, вмасштабах страны - до 1 миллиона человек» [84, 138, 139].Как известно, операции на позвоночнике крайне травматичные, как правило,многоэтапные, и очень часто проводятся у пациентов с исходно выраженныминарушениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [4, 7, 84, 87,126, 127, 163].
Наличие деформации грудной клетки при сколиозе приводит кухудшению функции межреберных мышц на стороне вогнутой дуги. Кроме того,деформация ребер приводит к гипотрофии паравертебральных мышц иуменьшению объема грудной клетки и легкого с вогнутой стороны. Следствиемчего является неравномерная вентиляция легких, нередко определяются участкиателектазов, фиброз, спайки и повышение сосудистого сопротивления. Нередко у23пациентов происходит перегиб крупных сосудов, смещение органов средостениясдислокациейтрахеиибронхов,следствиемчегоможетявитьсяправожелудочковая сердечная недостаточность [6, 7, 57, 63, 84]. Как правило,перечисленные изменения сопровождаются выраженными нарушениями функциивнешнегодыхания(ФВД),которыехарактеризуютсяизменениямипорестриктивному и обструктивному типу до 50% от нормы [6, 7, 57, 91, 93]. Частотяжелыеврожденныедеформациипозвоночникасопровождаютсятакжеаномалиями развития соединительной ткани с развитием нарушений другихорганов и систем [6, 7, 126, 134].
У некоторых пациентов с деформациями вшейно-грудномилишейномотделахпозвоночникаинтубациятрахеистандартным способом оказывается невозможной и требует фиброоптическойтехники [6, 7, 72, 73, 126]. Часто у одного пациента мы можем наблюдатьсовокупность нескольких патогенетических факторов, особенно в младшемвозрасте. По мнению Ульриха Г.Э.: «в ряде случаев у пациентов не удается снятьпатологическую ирритацию со стороны нервных окончаний позвоночника иокружающих тканей, приводящую к развитию ишемической миелопатии.Следствием этого являются нарушение вегетативной регуляции сердца и органовбрюшной полости, развитие параплегии нижних конечностей и расстройствфункций органов малого таза. На долю этих осложнений приходится от 1 до 3%,но именно они являются наиболее тяжелыми» [126]. Таким образом, можно сбольшой уверенностью говорить о том, что патофизиологические особенностиорганизма пациента с проблемами позвоночника глубоко и серьезно раскрытымногими исследователями.Нередко при операциях хирургической коррекции деформации позвоночникаспинной мозг и его нервные корешки подвергаются непосредственной илиопосредованной опасности вплоть до повреждения, что, несомненно, требует отанестезиологаихирургаучитыватьэтифакторыпривыбореанестезиологического обеспечения и хирургической тактики и проводитьмониторинг функции спинного мозга, а также возможную профилактику и24лечение повреждений [154, 179, 181, 186, 238, 256].
Впервые методика защитыспинного мозга регионарной симпатической блокадой и системным применениемпреднизолона при плановых операциях на позвоночнике была предложенаУльрихом Г.Э. и соавт. [130, 132, 134, 135].1.3. Проблема кровопотериОбширный характер травматизации мягких и костных тканей, наряду сбольшойдлительностьюхирургическоговмешательства,способствуютзначительной кровопотере при данных операциях [6, 7, 21, 59, 65, 67, 128, 133,142].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
