Диссертация (1139684), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Также автором было показано,что с внутренней стороны дуги деформации позвоночника наблюдаетсяабсолютно противоположная картина: «эпидуральное пространство истончается внаправлении от нейтральных позвонков к аксиальному (вершинному), вплоть дополного исчезновения у некоторых пациентов. В области нейтральных позвонковразмеры эпидурального пространства практически одинаковы как с внутренней,так и с наружной стороны дуги деформации» [132].По данным тех же авторов распространение анестетика по эпидуральномупространству зависело от величины искривления позвоночника. При угле40деформации в любой плоскости, не превышающем 60°, распространениеанестетика было беспрепятственным. У пациентов с нарушением проходимостиэпидурального пространства угол деформации в среднем составлял 80° [126, 132,134].Опасные и допустимые зоны для пункции эпидурального пространствапредставленынадеформированногорисунке3.позвоночникаПункциюавторыэпидуральногоосуществлялипространствапарамедианнымдоступом.
В случаях, если катетер устанавливался при хорошей визуальнойориентации во время оперативного вмешательства на позвоночнике, то возможныкак парамедианный, так и центральный доступы для пункции эпидуральногопространства.Рисунок 3 – Допустимые и опасные зоны пункции эпидуральногопространства: А, В – относительно безопасные зоны; Б – наиболее безопаснаязона; Г, Е – опасные зоны; Д – недопустимая зона (Ульрих Г.Э., 1998, печатается сразрешения)Кроме того исследователями была разработана также методика пункции икатетеризации деформированного эпидурального пространства у детей.
Учитываявыявленныеособенностираспределенияжидкостипоэпидуральному41пространству, блокада максимального количества сегментов в зоне деформациитребоваларасположениякончикаэпидуральногокатетеранавершинедеформации или на 1-2 сегмента ниже нее. У пациентов с углом деформации до60° раствор местного анестетика можно было беспрепятственно вводить, в товремя, как пациентам с блоком распространения местного анестетика требовалосьвведение раствора выше и ниже места блока, с целью «омывания» местныманестетиком всей требуемой зоны [132].Методика постоянной эпидуральной инфузии применяется при различныхоперативных вмешательствах уже довольно длительное время. Так, 1-2% растворлидокаина применялся раньше в основном путем болюсного введения по 10-20мл, 0,25-0,5% раствор бупивакаина использовали в основном путем инфузионноговведения (10-30 мг/час), в то же время ропивакаин применяли путем постояннойлюмбальной инфузии со скоростью 12-20 мг/час (0,2% раствор со скоростью 6-10мл/час) [68, 82, 90].
Однако, несмотря на широкое применение сегментарныхблокад в хирургии и особенно в ортопедии, в спинальной хирургиинейроаксиальные блоки достаточно широко используются анестезиологами вЕвропе и Азии, и абсолютно не используются в США и Канаде [73].Наиболее широкое исследование по использованию регионарных блокад вхирургии позвоночника было проведено в нашей стране на базе НИИнейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, г. Москва.
Авторы применяликатетеризацию эпидурального пространства по общепринятой технологии, на 2-3сегмента выше предполагаемого разреза, то есть до операции [120]. Из 128пациентов, включенных в исследование, 54 были прооперированы в условияхэпидуральной блокады с внутривенной седацией пропофолом на сохраненномспонтанном дыхании, а 33 пациента – в условиях сочетания эпидуральной иобщей анестезии. Несмотря на небольшие отличия в показателях гемодинамики вгруппах, включая контрольную группу с нейролептаналгезией, в исследованиибыли получены результаты в виде выраженных отличий в уровне катехоламиновво время операции, что свидетельствовало о высоком уровне антиноцицептивной42защиты, вызванном эпидуральной анестезией. Однако авторы отмечали, чтоограничительным фактором являлось именно положение пациентов на животе наоперационном столе во время операции из-за возможных респираторных проблем[118, 120, 121].Учитываяобщийопыт применениярегионарныхметодов контроляпослеоперационной боли как у взрослых пациентов, так и детей, возможно, чтоподобная эффективность и безопасность могут быть получены при использованииданных методов и после таких крупных ортопедических процедур, как переднегоили заднего спондилодеза.Принимая во внимание обзорную статью, где J.D.
Tobias рассмотрелпредыдущие публикацииоб использовании нейроаксиальныхметодов вобеспечении обезболивания после операций на позвоночнике в педиатрическойпрактике, можно выделить следующие существующие методики аналгезии [268].Так, известные методики послеоперационного обезболивания различаются междусобой по: 1) дозе используемого лекарственного средства; 2) пути его введения(субдуральный или эпидуральной); 3) способу доставки (однократно, болюсноевведение, или непрерывная инфузия); 4) количеству используемых эпидуральныхкатетеров (один или два); 5) вводимым препаратам (опиоиды, местныеанестетики, другое); 6) используемым опиоидам (морфин, фентанил и т.д.); 7)выбору контрольной группы (болюсное введение морфина «по требованию» иликонтролируемая пациентом анальгезия (КПА или англ. PCA)).Однако в настоящее время подтвержденных данных, свидетельствующих обанальгетическомпревосходстверегионарныхметодовнадсистемнымобезболиванием опиоидами, имеется лишь ограниченное количество.
В то жесамое время исследования регионарных методик свидетельствуют о другихклиническихпреимуществах,включающихснижениеинтраоперационнойкровопотери и более быстрое восстановление функции желудочно-кишечноготракта.43Существует несколько вариантов послеоперационного обезболивания послекрупныхортопедическихпотенциальныевмешательствпреимуществапоповодунейроаксиальныхсколиоза.методов,Учитываянекоторыеисследователи предложили их использование при других неортопедическихоперациях высокой степени риска, например, при операциях по поводуврожденных пороков сердца и других больших операциях [228, 259, 268].
В связис накопленным опытом по нейроаксиальным методам обезболивания, вероятно,что подобная эффективность и безопасность могут быть получены и послебольших ортопедических вмешательств, таких как передний или заднийспондилодез позвоночника (английская аббревиатура: ASF, PSF) [268].Хотянаибольшийопытиспользованиянейроаксиальнойанестезии(поясничной эпидуральной или спинальной) связан с проведением короткогосегментарного вмешательства на поясничном уровне у взрослых [209], двегруппы исследователей опубликовали сведения о своем опыте использованиянейроаксиальной блокады для обеспечения интраоперационной анестезии привмешательстве на позвоночнике у детей раннего и среднего возрастов [165].В 90-х годах прошлого столетия B.J.
Dalens и соавт. описали свой опытанестезии при «этапной сегментарной хирургии сколиоза» (SSSS), где онииспользовали технику спинальной или эпидуральной анестезии [165]. В связи ссопутствующими функциональными нарушениями, в том числе и дыхательнойнедостаточностью в группе из 6 пациентов, авторы признали риски от общейанестезии непомерно высокими [165]. Все пациенты имели прогрессирующийсколиоз, которым выполняли операцию заднего спондилодеза (PSF) путемэтапного подхода или доступа, когда проводилась фиксация 3-5 сегментов за однупроцедуру. В общей сложности каждый пациент в данном исследованииподвергся в общей сложности от 3-х до 11-ти операций, которые проводились подэпидуральной или спинальной анестезией.
Несмотря на успех с SSSS, авторынастаивали против использования данного метода в неопытных руках.44Вдополнениеинтраоперационнойкиспользованиюанестезии,внейроаксиальныхлитературеимеютсяметодовдлядоказательствапотенциальной эффективности этих методов для обеспечения обезболиванияпосле операций на позвоночнике у взрослых [198, 218, 245]. Так G.P.
Joshi исоавт.сравнивалипоясничнуюэпидуральнуюинфузиюфентаниласконтролируемой пациентом анальгезией в проспективном рандомизированномисследовании у 20 взрослых пациентов после поясничной ламинэктомии [198].При этом эпидуральная анальгезия проводилась путем непрерывной инфузиифентанила (2мкг/мл) со скоростью 4-10 мл/ч через эпидуральный катетер,установленный хирургом при завершении операции. Кончик катетера помещали всередину хирургического разреза.
КПА проводили морфином, 1 мг каждые 6 мин,по мере необходимости. При этом обе группы могли использовать морфин принеобходимости для лечения «прорвавшейся» боли. По сравнению с КПА,пациенты в группе с эпидуральной анальгезией выставляла более низкие оценки,оценивая послеоперационную боль по ВАШ. Кроме того, в группе сэпидуральной анальгезией потребность во внутривенном морфине в первые 48часов после операции снижалась. Кроме того, не было отмечено никакой разницыв частоте побочных эффектов среди групп пациентов [198].В то же время K.J. Lowry и соавт. обнаружили похожую эффективность прииспользовании эпидуральных катетеров для послеоперационного обезболивания вгруппе из 7 взрослых пациентов, которым проводили короткий сегментарныйспондилодез с инструментарием [218].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
