Диссертация (1139684), страница 10
Текст из файла (страница 10)
У одногопациента с мышечной дистрофией Дюшенна развился ателектаз и дыхательнаянедостаточность, потребовавшая реинтубации трахеи и ИВЛ. Однако авторыданного исследования посчитали, что это не было связано с эпидуральнойинфузией [146].Самое большое исследование по эпидуральному обезболиванию провелиB.A. Shaw и др., где продемонстрирован и проанализирован опыт, объединивший71 случайэпидуральнойанальгезииу подростков после операций напозвоночнике [260]. Авторы продемонстрировали ретроспективные данные по 30пациентам и проспективные данные для 41 пациента.
Задний спондилодезпроводился 50 пациентам, комбинированный переднезадний – 16 пациентам, ипередний спондилодез – 5 пациентам. При пяти передних спондилодезахэпидуральный катетер устанавливался чрескожно анестезиологом, в то время какво всех остальных случаях катетеры устанавливались во время операциихирургами на уровне Т9.
При этом 61 пациент получал послеоперационнуюинфузию раствором гидроморфона (10-50мкг/мл), остальным 10 эпидуральновводили либо фентанил, либо морфин. Кроме того, во всех случаях инфузия такжевключала 0,0625%-0,125% раствор бупивакаина со скоростью 2-10 мл/ч. В началеисследования23пациента такжеполучалипериодическивнутривенныйкеторолак, однако, позднее было установлено, что в этом не было необходимости.Обезболивание было успешным у 64 пациентов, у 5 пациентов анальгезия былапризнана неадекватной, еще 2 пациента не смогли ее оценить [260].J.F.
Cassady и др. сравнивали эффективность грудной эпидуральнойанальгезии (продленной инфузии бупивакаина и фентанила) с внутривеннойконтролируемой пациентами анальгезией у 33 пациентов, в возрасте от 11 до 18лет [159]. Авторы не установили никакой разницы в обезболивании между двумя51группами пациентов, оценивая боль с помощью ВАШ. Однако в группе с ЭАимело место более быстрое восстановление кишечных шумов.
У 20% пациентов,получающихэпидуральнуюанальгезию,возвращениекишечныхшумовпроисходило в день операции, по сравнению с 0% в группе с внутривенной КПА.В первое утро после операции кишечные шумы присутствовали у 80% пациентовв группе с эпидуральной анальгезией, по сравнению с 43,75% пациентов свнутривенным обезболиванием морфином путем КПА [159].Дополнительные данные были представлены A. Turner и др. по применениюэпидуральной инфузии фентанила и бупивакаина после заднего спондилодеза у 14пациентов в возрасте от 12 до 22 лет [271].
После установки эпидуральногокатетера его местоположение оценивали с помощью красителя. У 5 пациентовкраситель не был обнаружен в эпидуральном пространстве, а также не былополучено и анальгезии. У 7 пациентов краситель был обнаружен эпидурально, а у2 пациентов краситель был отмечен в паравертебральных пространствах. Крометого, именно у данных 9 пациентов имело место адекватное обезболивание.Авторы сделали следующее заключение, что только правильно расположенныекатетеры обеспечивали эффективную анальгезию [271].1.4.3.3. Один катетер, продленная инфузия, передний спондилодез (ASF)В упомянутом выше исследовании B.A.
Shaw и соавт. устанавливалиэпидуральный катетер 5 пациентам чрескожно при переднем спондилодезе сфиксацией (ASF) [260]. Хотя эта техника и является возможной, K.J. Lowry и др.впоследствии представили альтернативный вариант у подростков при переднемспондилодезе с фиксацией [217]. Техника заключалась в интраоперационнойустановке катетера в эпидуральном пространстве через позвоночные отверстия,благодаря тому, что производилась резекция ребер, что и обеспечивало доступ кпозвоночному отверстию, а также видимость задней продольной связки иэпидурального пространства. Исследование включало 10 пациентов в возрасте от12 до 17 лет [217]. После установки эпидурального катетера интраоперационно52вводили морфин 5мкг/кг и фентанил 1мкг/кг.
После операции, пробуждения иневрологического осмотра пациента в катетер снова вводили болюс 0,2мл/кг 0,2%раствора ропивакаин, а затем непрерывную инфузию 0,1% раствора ропивакаинас гидроморфоном 10мкг/мл со скоростью 0,2 мл/кг/ч. У всех 10 пациентов былодостигнуто адекватное обезболивание [217].1.4.3.4. Два эпидуральных катетера, продленная инфузия, заднийспондилодез (PSF)В предыдущих клинических исследованиях с использованием одногоэпидурального катетера для обезболивания после заднего спондилодеза многиепациенты жаловались на боль в верхней или нижней части разреза.
Учитываянебольшой предыдущий клинический опыт, J.D. Tobias и соавт. оценилипотенциальную эффективность системы из двух эпидуральных катетеров дляобезболивания после заднего спондилодеза [267]. Методика установки двухэпидуральных катетеров была проведена и проанализирована у 14 пациентов ввозрасте от 5 до 17 лет. Два эпидуральных катетера устанавливались передушиванием раны. Под рентгеноскопией контролировали кончик верхнегокатетера, который располагался на уровне T1-4 и кончик нижнего катетера,расположенного на уровне L1-4.
В катетеры вводили первоначально раствор,содержащий 1 мкг/кг фентанила и 5 мкг/кг гидроморфона. Раствор вводили внижний катетер в дозе 0,2 мл/кг и в верхний катетер в дозе 0,1 мл/кг. Послеокончания операции и неврологического осмотра пациента в катетеры вводилираствор местного анестетика (0,2% раствор ропивакаина – 0,2 мл/кг в нижнийкатетер и 0,1 мл/кг в верхний катетер), а затем начинали продленную инфузию0,1% раствора ропивакаина и гидроморфона 10 мкг/мл, со скоростью 0,1 мл/кг/ чв верхний и 0,2 мл/кг/ч в нижний катетеры. При необходимости для купированиямышечного спазма вводился внутривенно раствор диазепама.
Для купированиялегкой и умеренной боли применяли внутривенный кеторолак. Эффективностьобезболивания оценивали с помощью ВАШ (от 0 до 10). Адекватное53обезболивание было зарегистрировано у всех 14 пациентов без каких-либопобочных эффектов. Пациенты «потребовали» 0-3 дозы диазепама в первый ивторой день и 0-2 дозы с 3 по 5 день [267].Аналогичная эффективность использования техники двух эпидуральныхкатетеров впоследствии была продемонстрирована G. Ekatodramis и др. у 23подростков [172]. По окончании хирургической операции верхний (краниальный)катетер устанавливали на уровне T4-6, а нижний катетер – на уровне T10-L1.Эпидуральную инфузию начинали сразу после проведения неврологическогоосмотра, вначале вводили первоначальный болюс 0,0625% раствора бупивакаина(8 мл для пациентов с массой тела более 50 кг и 5 мл для пациентов с массой теламенее 50 кг), а затем осуществляли непрерывную инфузию 0,0625% растворабупивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и клонидином 3 мкг/мл со скоростью 10 мл/ч.Практически полное обезболивание в покое было получено у всех пациентов.
Приактивизации и дыхательной физиотерапии обезболивание оставалось адекватныму 19 из 23-х пациентов. Всего четверым пациентам потребовалось введениевнутривенного морфина при боли больше, чем 30 баллов по 100 балльной ВАШ[172].При дорсальных вмешательствах на позвоночнике в доступной литературеизвестно о применении эпидуральной анальгезии в основном только напослеоперационном этапе [137, 153, 155, 218, 267]. Авторы использовали 0,2%0,3% растворы ропивакаина и бупивакаина для послеоперационной анальгезии вчистом виде или в смеси с суфентанилом (2 мкг/мл) или морфином (2 мг/мл) в 1или 2 эпидуральных катетера, установленных в конце операции анестезиологомили хирургом, на протяжении последующих 2-3 суток [153, 155].Таким образом, не остается никаких сомнений, что после больших операцийна позвоночнике пациенты испытывают сильную боль.
В настоящее времясуществует несколько вариантов для лечения этой боли. Учитывая преимуществарегионарной анестезии, которые были продемонстрированы при других типаххирургических вмешательств, это может быть целесообразным, чтобы достичь54подобных преимуществ у данной популяции пациентов. Учитывая потенциальныепобочные эффекты при использовании парентеральных опиоидов, в том числедепрессию дыхания, кишечную непроходимость, выраженный седативныйэффект, и нежелание некоторых клинических центров использовать нестероидныепротивовоспалительные препараты из-за их влияния на функцию тромбоцитов,желудочно-кишечного тракта, и остеогенез, становится очевидной проблеманеобходимости развития альтернативных методов и технологии анестезии ипослеоперационного обезболивания.Имеющиеся в доступной нам литературе публикации и сообщения,касающиеся интратекального и эпидурального обезболивания в хирургиипозвоночника, во многих случаях ограничены из-за отсутствия в проводимыхисследованияхконтрольнойгруппы.Однакопроспективныеисследованияпоказываютвбольшинствевоспроизводимыеслучаевпреимуществанейроаксиальных методов обезболивания.
При рассмотрении использованияинтратекального морфина показаны преимущества, связанные с улучшениемпослеоперационногообезболиванияисуменьшениемпотребностивпарентеральных опиоидах. Однако исследования M. Goodarzi и соавт., а такжеO. Gall и соавт.
продемонстрировали не только адекватный анальгетическийэффект, но также и уменьшение интраоперационной кровопотери, что особенноинтересно [180, 185]. При этом доза морфина, используемая M. Goodarzi быладостаточно большой и составляла 20 мкг/кг, в то же время O. Gall и др.продемонстрировали улучшение послеоперационного обезболивания, а такжеснижение интраоперационной кровопотери при поясничном интратекальномвведении морфина в дозе всего 5 мкг/кг [180, 185]. Этот подход, как представилиавторы методик, является довольно эффективным с приемлемым профилемразвития неблагоприятных эффектов.
Основным его недостатком являетсяограниченный срок действия интратекальных опиоидов, в лучшем случае 18-24часа. Кроме того, в нашей стране мы по-прежнему не имеем возможностиприменять опиоиды интратекально, а только эпидурально.55Изучая эпидуральную анестезию, сразу несколько исследований, используяразличные комбинации местных анестетиков и опиоидов, продемонстрировалиэффективность эпидуральной методики анальгезии. Однако имеется лишьограниченноечислопроведенныхисследований,показывающихсвоепревосходство по сравнению с обычным КПА.Несмотря на то, что L.
Amaranth и соавт. показали снижение потребности вопиоидах у пациентов, которые получали эпидуральный морфин, проспективноерандомизированное исследование не выявило никакой разницы в анальгетическойэффективности между группами с эпидуральной анальгезией и внутривеннойконтролируемой пациентом анальгезией морфином [144]. Однако данноеисследование действительно демонстрирует более быстрое возвращение функциижелудочно-кишечного тракта в группе пациентов с эпидуральной анальгезией.Отсутствиепреимуществанейроаксиальногообезболиванияпередпарентеральным отмечается и в исследовании J.F. Cassady и соавт., что можетбытьрезультатомиспользованиялипофильногоопиоида,фентанила,охватывающего всего несколько дерматомов (10-12 для большинства процедуры)[159].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
