Диссертация (1139684), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Показано, что общаяанестезия (и внутривенная, и ингаляционная) способствуют послеоперационнойдепрессиииммунитета, истощению лимфоцитарного пула,чтоведет кнепосредственному повышению риска инфекционных осложнений [201].Известно, что такие анестетики, как пропофол, этомидат или тиопенталнатрия, а также опиоидные анальгетики могут непосредственно воздействовать нафункцию иммунокомпетентных клеток. Однако эти воздействия могут проявитьсятолько при высоких или очень высоких концентрациях и дозах, а также придлительном применении. Что касается последнего, данные свидетельствуют отом, что длительная седация с использованием тиопентала у нейрохирургическихпациентов идет параллельно с инфекционными осложнениями в прямойзависимости от дозы вводимого препарата [147].Результаты работы, полученные C.C. Chang и соавт., подтверждают данныедругихисследователейвтом,чтоортопедическиеоперациивысокой72травматичности, выполняемые в условиях общей анестезии, сопровождаютсяболее высоким риском инфекционных осложнений, по сравнению с эпидуральнойили спинальной анестезией [160].В то же время исследование А.В.
Соленковой и соавт. показало, что приоперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге эпидуральнаяанестезия являетсяадекватнуювысокоэффективной методикой, которая обеспечиваетантистрессовуюзащитуорганизмаприминимальнойфармакологической нагрузке [120]. Использование эпидуральной анестезии впослеоперационномпериодеобеспечиваетоптимальноеобезболивание,способствует ранней активизации пациентов и дает возможность более быстрогофункционального восстановления организма после операции.
В связи с этимэпидуральное обезболивание при операциях на позвоночнике и спинном мозгеимеет гораздо меньше побочных эффектов и осложнений, чем традиционнаяобщая анестезия и должна использоваться значительно чаще. Необходимоподчеркнуть, что эпидуральная анальгезия особенно предпочтительна у больныхпожилого возраста, с высокой степенью операционно-анестезиологического риска[120].На основании данных проведенных исследований мы можем говорить, чтоортопедическиеоперации,проводимыеподнейроаксиальнойанестезией,сопровождаются наименьшим риском инфекционных осложнений.
Такимобразом, нельзя отрицать, что анестезия влияет на отдаленные последствияоперации, подчеркивая тем самым роль анестезиолога в предотвращении развитияхирургической инфекции.Таким образом, пациенты с патологией позвоночника и спинного мозгазанимаютзначительноеместовструктурезаболеванийцентральнойипериферической нервной системы.
Компрессию спинного мозга и его корешков, кромеобъемных и травматических процессов, вызывают патологические дегенеративныеизменения позвоночника, его канала, связочного аппарата и межпозвоночных дисков.Эти изменения сопровождаются клинической картиной компрессии нервных образований73позвоночного канала с выраженным болевым синдромом, нарастающей слабостью вконечностях и, нередко, с нарушением функции тазовых органов [19, 30]. Крометого, выраженный послеоперационный болевой синдром часто сопровождаетсясимптомамираздражениянервныхструктур,мышечнымспазмом,послеоперационным парезом кишечника, нарушениями опорожнения мочевогопузыря [121]. В послеоперационном периоде к описанным выше изменениямприсоединяются воспалительные изменения в области операционной раны, состороны нервного корешка или оболочек спинного мозга, реакции костныхструктур при установке стабилизирующих металлоконструкций и резекции ребер.К тому же патологические изменения позвоночного столба и канала потенциальномогут нарушить привычное распространение МА по эпидуральному пространству, темсамым препятствуя адекватному обезболиванию [19, 121, 126, 150].В то же время в литературе встречаются единичные сообщения об успешномприменении данного вида анестезии у больных со спинальной патологией [153,244, 268].
Кроме того, до сих пор отсутствует единая методика регионарнойанестезии во время больших операций на позвоночнике, что свидетельствует онеобходимости подробного изучения данного вопроса с современных позиций омеханизмах формирования болевой реакции и возможных способах еепредупреждения на уровне спинного мозга, а также ее роль в развитииэндокринно-метаболических изменений.В то же время проблема операционной кровопотери и восполнения объемаутраченной крови является крайне актуальной в хирургии сколиоза и большихопераций на позвоночнике (по поводу дегенеративных заболеваний, травм илиопухолей).
Значительные объемы интраоперационной кровопотери (иногда до 80120% объёма циркулирующей крови) определяют необходимость трансфузийдонорскихкомпонентовкрови,аименноэритроцитарноймассыисвежезамороженной плазмы [43, 58, 128]. Поэтому актуальность применениякровосберегающих технологий в хирургии позвоночника не вызывает сомнений.74Предыдущие исследования продемонстрировали, что основными факторами,определяющимикоррекциигемодинамическийсколиоза,продолжительностьвазодилатирующегоявляютсявоздействияэффектовистатусбольногоприхирургическойинтраоперационноеположение,выраженностьпрепаратов,кардиодепрессивногоиспользуемыхидляанестезиологической защиты [56, 63, 64, 84, 126, 129, 142]. Несмотря на это влитературе представлены разноречивые данные об изменении параметровцентральной гемодинамики: центрального венозного давления (ЦВД), сердечногоиндекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) приперевороте в положение лежа на животе и на основных этапах операции [56, 93,129, 130].
По данным Лебедевой М.Н. и соавт. ингаляционная анестезия на основесевофлурана сопровождается развитием более неблагоприятного гидратационногосостояния легких к концу операции в сравнении с методикой тотальнойвнутривенной анестезии на основе пропофола, что увеличивает риск развитиядыхательной и легочно-сердечной недостаточности [62, 64, 93]. Тем не менее, вотечественных и зарубежных публикациях крайне ограничены сведения обиспользовании метода импедансной кардиографии с целью изучения объемавнесосудистой жидкости в легких у пациентов с деформациями позвоночника, чтопозволяет в режиме реального времени получить наиболее полную информацию опатофизиологии интраоперационного периода и прогнозировать возможныеосложнения и корригировать программу инфузионно-трансфузионной терапии.Несмотря на проведенные мета-анализы, в настоящий момент не существуетединого мнения по поводу влияния регионарной анестезии на исходы инеблагоприятные события после травматичных операций, на состояние системыгемостаза и частоту фатальных осложнений.
В качестве возможных механизмоврассматриваются гемодинамические факторы, системное действие местногоанестетика и, наконец, ограничение стресс-индуцированной гиперкоагуляции [38,76, 107, 216, 241, 251]. В то же время, в литературе встречаются единичные75сообщения об успешном применении эпидуральной анестезии (ЭА) у больных спатологией позвоночника и влиянии ее на систему гемостаза [189, 272, 283].Таким образом, опираясь на опыт предыдущих исследований, посвященныхспецифическимособенностяманестезиологическогообеспечениябольшиххирургических вмешательств по поводу деформаций позвоночника очевидноотсутствие системного подхода к проблеме регионарного обезболивания приданной патологии, нет дифференцированного выбора метода регионарнойанестезии и анальгезии, не изучено в достаточной степени ее влияние насостояние гомеостаза на этапах оперативного вмешательства и ближайшихисходов в послеоперационном периоде. Сохраняют актуальность поиски путей испособоввысокоэффективнойэпидуральнойанестезиологическойанестезии/анальгезии,разработкизащитынаосновеинформативногоинтраоперационного мониторинга состояния функции спинного мозга, поисквозможностей снижения интраоперационной кровопотери, интраоперационногонеинвазивного контроля кардиогемодинамики и состояния гемодинамики влегких.
Решение данной проблемы и поставленных задач имеет теоретическое ипрактическое значение, что явилось основанием для выполнения настоящегоисследования.76ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Материалы исследования2.1.1. Общая характеристика исследования2.1.1.1. Дизайн исследованияВконтролируемоепроспективноерандомизированноеодноцентровоепараллельное исследование было включено 642 пациента (409 женщин (63,7%) и233 мужчины (36,3%)) в возрасте от 15 до 65 лет, прооперированных в плановомпорядке в отделении микрохирургии/нейрохирургии позвоночника в период ссентября 2008 по ноябрь 2014 гг. Нижегородского НИИ травматологии иортопедии по поводу деформаций позвоночника различного генеза (таблица 2):травматического (неосложненные и осложненные закрытые травматическиеповреждения позвоночника грудного и/или поясничного отделов); врожденногоилиидиопатическоговызванные(кифосколиотическиедегенеративнымизаболеваниямидеформации);деформации,(остеохондроз,осложненныймногоуровневым спинальным стенозом позвоночного канала, спондилолистезразличной этиологии).
В плановом порядке всем пациентам выполнялисьследующие оперативные вмешательства на позвоночнике, различающиеся толькоуровнем и протяженностью фиксации: хирургическая коррекция деформацийпозвоночникаидиопатические,(одноилидвухэтапныетравматические;вмешательства):хирургическоелечениеврожденные,дегенеративныхзаболеваний позвоночника: стенозы с многоуровневой транспедикулярнойфиксациейразличнымивидамиметаллоконструкцийиспондилодезом,спондилолизный спондилолистез с декомпрессией спинного мозга и корешковконского хвоста, передний грудной, поясничный спондилодезы. Задняя коррекциясколиотическихдеформацийпозвоночникасостоялаизмногоуровневыхостеотомий, фиксации позвоночника инструментарием CDI либо USS 2.77Подавляющее большинство пациентов по классификации имели физическийстатус по ASA I-III степени (I – 25%, II – 18%, III – 57%). Сопутствующуюпатологию имели 75% всех пациентов (рисунок 5).Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом иУченым советом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России.
Все пациенты, принявшиеучастие в исследовании, дали согласие на участие в исследовании и подписалиинформированное согласие в соответствии с действующим законодательством;все пациенты были в состоянии его дать.В исследование не включали пациентов младше 15 и старше 65 лет, которыеимели в анамнезе аллергические реакции на местные анестетики, отказавшиеся отрегионарной анестезии, имеющие инфицирование кожных покровов в местепредполагаемой пункции, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки ванамнезе, хроническую и острую почечную недостаточность, непереносимостьаспирина, нарушение функции тромбоцитов, бронхиальную астму, синдромвыраженных когнитивных нарушений по результатам теста Мини-ког и осмотраневрологом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
