Диссертация (1139684), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В частности, интерлейкин1 (ИЛ-1) индуцирует продукцию интерлейкина-6 (ИЛ-6). Кроме того, кортизол иинтерлейкин-10(ИЛ-10)способныподавлятьиврожденныйиммунитет(фагоцитоз) [201]. Интерлейкин-6 продуцируется активированными моноцитамиили макрофагами, эндотелиальными клетками, фибробластами, активированнымиT-клетками, а также рядом клеток, не являющихся иммуноцитами. Некоторыеэффекты, вызываемые ИЛ-6, аналогичны наблюдаемым при действии ИЛ-1 ифакторы некроза опухоли (ФНО). Однако основное действие ИЛ-6 связано с егоучастием в качестве кофактора при дифференцировке В-лимфоцитов, ихсозреванииипреобразованиивплазматическиеклетки,секретирующиеиммуноглобулины.
Помимо этого, ИЛ-6 способствует экспрессии рецептора ИЛ-267на активированных иммуноцитах, а также индуцирует производство ИЛ-2 Тклетками. Этот цитокин стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов и реакциигемопоэза. Интерлейкин-6 образуется непосредственно в хирургической ране, егоконцентрация коррелирует с величиной повреждения ткани, он влияет наиммунную систему комплексно, включает в себя иммуносупрессию и модуляциюболи. Кроме того, имеются данные, что ИЛ-6 играет роль в формированиигиперсенситизации и гиперальгезии, воздействуя на спинальные механизмыформирования боли [29, 167].
В свою очередь, интерлейкин-10 обладает сильнымпротивовоспалительным и иммуноингибирующим действием, его повышениеявляется частью нормального воспалительного ответа [195].Однимизнаиболееэффективныханестезиологическихподходовкограничению хирургического стресс-ответа является использование регионарнойанестезии.Целымрядомавторовпоказаноблаготворноевлияниепослеоперационной эпидуральной анальгезии на организм пациента в видеослаблениястресс-ответа,уменьшенияболевогосиндромаииммунныхнарушений [201, 243, 281, 282].Среди возможных механизмов действия грудной эпидуральной анальгезии(ГЭА) обсуждается ограничение выброса «стрессовых» гормонов, являющихсяактиваторамикоагуляции,исистемноедействиеместныханестетиков:продемонстрирован их антикоагулятный эффект in vitro, а также ограничениепроцессов системного воспаления, тесно связанных с системой гемостаза,системной воспалительной реакции, сопровождающей высокотравматичныеоперации [76, 79, 189, 273, 283].
Однако распространено мнение, что патологическиеизменения позвоночника и элементов позвоночного канала нарушают обычноераспространение анестетика по эпидуральному пространству, тем самым препятствуяэффективному обезболиванию [121, 150].В настоящее время отсутствует единая методика эпидуральной анестезии вовремя и после операций при патологии позвоночника и спинного мозга, чтосвидетельствует о необходимости подробного рассмотрения и изучения данного68вопроса с современных позиций о механизмах формирования болевой реакции ивозможных способах ее предупреждения и подавления на уровне спинного мозга.В то же время, в литературе встречаются единичные сообщения об успешномприменении эпидуральной анестезии у больных со спинальной патологией иодновременно диагностике эндокринно-метаболических изменений [161, 263].О.Г.
Евграфов и соавт. провели исследование уровня «стрессовых гормонов»и сделали заключение, что при хирургической коррекции сколиоза приоритетнымметодом общего обезболивания является анестезия на основе севофлурана,фентанила и релаксанта нимбекса, что обеспечивало быструю и безопаснуюиндукцию, хорошую управляемость анестезией в течение всей операции, а такжеменьшее напряжение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, посравнению с анестезией пропофолом с фентанилом [22].S. Eschertzhuber и соавт.
показали, что высокие дозы морфина, вводимыеперед операцией коррекции сколиоза интратекально (5 мкг/кг) в комбинации ссуфентаниломвызываютадекватнуюпослеоперационнуюанальгезию,кровосберегающий эффект, в отсутствии особых побочных эффектов, однакосопровождаются более длительным восстановлением сознания и дыхания иотсроченной экстубацией трахеи [176].Несмотря на многочисленные описываемые преимущества регионарнойанестезии, и в частности эпидуральной анестезии, во многих исследованиях овлиянии регионарной анестезии на стресс-ответ не обнаружено статистическизначимых различий между уровнем кортизола, глюкозы, холестерина, частотойпарестезий. Тем не менее группы с эпидуральной анестезией отличались от группконтроля более быстрым восстановлением функции кишечника [74, 257, 281].F. Enigk и соавт.
опубликовали свои результаты, где представили возможноеобъяснение защитного действия грудной эпидуральной анестезии за счетослабляющего эндотоксин-индуцированное повышение концентрации ИЛ-1β, чтов свою очередь ослабляет экспрессию молекул адгезии (E-selectin and ICAM-1),уменьшает адгезию лейкоцитов и последующее повреждение эндотелия [175].69Также нельзя отрицать потенциальный механизм – снижение плазменнойконцентрации адреналина [175].T.
Piegelerисоавт.предложилирассматриватьновыйпротивовоспалительный механизм местных анестетиков, которые подавляютсинтез р85, регуляторной субъединицы PI3K для фактора некроза опухолирецепторов 1, подавление активации белков Akt, e-NOS, Src, за счет чегопрекращается связывание нейтрофилов и ослабление проницаемости эндотелия[239].1.5.4. Проблема инфицированияВозможно,величайшаяозабоченностьнейроаксиальнымиметодамианестезии после операций на позвоночнике связана с потенциальным рискоминфицирования в местах расположений эпидуральных катетеров.
Несмотря наувеличивающийся опыт применения нейроаксиальных методов после операций напозвоночнике, в доступной литературе нет практически никаких сообщений обувеличении инфекционных осложнений, связанных с регионарной анестезией.Крометого,клиническийопытпоказалэффективностьдлительногоиспользования туннелированных катетеров [81, 145, 190].В настоящее время эпидуральная анестезия занимает одну из ведущихпозиций в структуре анестезиологического обеспечения в самых различныхобластях хирургии: абдоминальной, торакальной, кардиохирургии, травматологиии ортопедии, оперативной урологии и гинекологии, а также в акушерстве.
Однако,по-прежнему, к применению эпидуральной анестезии при операциях напозвоночнике отношение неоднозначное. Так, в большинстве руководств поанестезиологии, а также по регионарной анестезии патология позвоночника испинного мозга рассматриваются как относительное противопоказание к еепроведению. Кроме того распространено мнение, что патологические измененияпозвоночника и элементов позвоночного канала определяют противопоказания киспользованиюданногометода,таккаконизатрудняютпункциюи70катетеризацию эпидурального пространства, а также влияют на распространениеанестетика по эпидуральному пространству.
В то же время, в литературевстречаются сообщения об успешном применении эпидуральной анестезии убольных со спинальной патологией и диагностике эндокринно-метаболическихизменений [161, 263].Высокотравматичные хирургические вмешательства и связанный с нимиострыйстресс-ответвызываютсерьезныеиммунологическиеизменения.Стрессовые гормоны – адреналин и кортизол в свою очередь играют решающуюроль в стресс-индуцированном подавлении адаптивного иммунитета [143].Одними из самых серьезных и распространенных осложнений оперативноговмешательства и анестезии считаются инфекции хирургической раны, которыевстречаются с частотой около 5% [258]. При этом самое большое значение имеютпервые несколько часов операции п послеоперационного периода [258].
Поэтомув этот период очень важно повышать устойчивость организма к инфекции путемподдержаниянормотермии,избегаягипотермическойвазоконстрикции,гипергликемии, сохраняя иммунные функции [200, 258, 288]. Известно, чтосимпатическая блокада, вызываемая эпидуральной анестезией, обладает темэффектом, что улучшает перфузию и оксигенацию тканей, предотвращаетвазоконстрикцию оперируемой области. Таким образом, риск инфекционныхосложнений снижается благодаря нейроаксиальной анестезии.Анализ работ, представленных в медицинских базах данных PubMed,Cochrane и др.
показал, что интерес исследователей всего мира к инфекционнымосложнениям после хирургических вмешательств достаточно большой. Однаковсе представленные мета-анализы и аналитические обзоры касаются в основномакушерской практики, абдоминальной хирургии, в том числе онкологическихопераций, а также ортопедических операций (артропластика коленного итазобедренного суставов), где регионарные методы обезболивания, в частности,эпидуральнаяанестезия,широкопредставлены.Всеонидоказывают71положительное влияние эпидуральной анестезии на снижения инфекционныхосложнений при данных вмешательствах [190, 200, 258].Ксожалению,спинальнаяхирургия,особенно,реконструктивнаявертеброхирургия деформаций не обладает таким большим опытом примененияэпидуральной анестезии. Имеются лишь отдельные проведенные клиническиеисследования, касающиеся влиянию эпидуральной анестезии на иммунитет,воспалительную реакцию при данных вмешательствах.
Однако из этихпредставленных и доступных данных формулируется однозначный вывод впользу эпидуральной анестезии, ее положительного влияния на поведениеиммунной системы во время операций, а также на эндокринно-метаболическийответ, который находится в непосредственной связи с иммунитетом [281].В исследовании T. Kawasaki и соавт. было показано, что эпидуральнаяанестезия способствует уменьшению клеток-киллеров, увеличению количества Тхелперов В-лимфоцитов [201]. Кроме того, авторами было продемонстрировано,что высокотравматичные операции способствуют развитию нейтрофильнойдисфункции, особенно проводимые под общей анестезией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
