Диссертация (1139684), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Разовая доза длякеторолака составляла 30 мг. Суточная доза кеторолака составила – 90 мг. Кроме91того, все пациенты получали плановые инфузии перфалгана, анальгетикацентрального действия, внутривенно в течение трех суток с кратностью каждые 6часов, начиная 30 минут до ушивания раны.2.1.5. Инфузионно-трансфузионная терапияЦелевая инфузионная терапия для поддержания нормоволемии проводиласьв соответствии с темпом кровопотери, длительностью операции, клиникианестезии, показателями гемодинамики и индекса свободной внесосудистойжидкости (ИСВЖ) в легких, коллоидами (раствором волювена 130/0,4; [FreseniusKABI Deutschland Gmbh, Германия]) и кристаллоидами (стерофундин, [B|BraunMELSUNGEN, AG, Германия]).
Свежезамороженную плазму в дозе 10 мл/кгпереливали при кровопотере, превышающей 25-30% ОЦК и/или клиникекоагулопатии, переливание эритроцитарной массы проводили при кровопотереболее 30% ОЦК под контролем показателей красной крови, а именно, приснижении гемоглобина ниже 70 г/л или гематокрита ниже 25%.Во время операции и в раннем послеоперационном периоде (первые 4 часа)при кровопотере, превышающей 20% ОЦК, всем пациентам проводилиаппаратную реинфузию предварительно собранной аутокрови с помощьюаппаратадлянепрерывнойаутотрансфузии(C.A.T.S.,фирмыFresenius(Германия)) для высококачественной обработки и возвращения отмытогоэритроконцентрата с гематокритом 75-80%.Ни в одной из исследуемых групп нами не применялись такие методыкровесбережения, как гиперволемическая или предварительная изоволемическаягемодилюция(инфузионный«подпор»),нипредварительнаязаготовкааутологичной аутокрови.
Всем пациентам проводилась цель-ориентированнаяинфузионная терапия, опирающаяся на поддержание нулевого баланса жидкостипутем медленной внутривенной инфузии сбалансированных электролитныхрастворов, в объеме, идентичным потерям (чаще всего это кровопотеря и диурез),с базовой скоростью 5 мл/кг/час. Если пероральное потребление жидкости было92недостаточным (менее 2 л/сут и позднее, чем за 2 часа до операции последнийприем пищи), дополнительно назначали внутривенное введение жидкости сучетом потребности в жидкости, глюкозе, калии и натрии; диурез поддерживалине менее 0,5 мл/кг/час.
Для поддержания среднего артериального давления выше60 мм рт.ст. допускалось дополнительное введение 250-500 мл волювена. Уровеньгематокрита поддерживали в границах 25-35% в зависимости от возраста иналичия заболеваний сердца. В случае гипотензии, предполагаемой причинойкоторой является гиповолемия, проводилась инфузия волювена с оценкойвлияния на АД, ЧСС и центральное венозное давление. Если же причинойгипотензии не являлась гиповолемия, назначался эфедрин по 2,5-5 мг дробно. Втом случае, если необходимость в прессорных аминах сохранялась в течениедлительного периода времени, назначалась постоянная инфузия адреналина в дозе1-5 мкг/мин.Входеоперацииуровеньсистолическогоартериальногодавленияподдерживали на уровне 90/60 мм рт.
ст. (не ниже 80 мм рт. ст.) а среднее АД – нениже 60 мм рт.ст. инфузионной терапией в зависимости от уровня АД, ЧСС итемпа кровопотери (рисунок 11). В конце операции увеличивали темпинфузионной терапии и уменьшали скорость введения вазопрессоров.АБРисунок 11 – Неинвазивный гемодинамический и BIS мониторинг (А) вовремя переднего этапа мобилизации позвоночника у пациента с продленнойэпидуральной анестезией (Б)93Объем кровопотери измеряли путем подсчета количества крови, собранной спомощью хирургического вакуумного отсоса и гравиметрическим методом, атакже путем подсчета количества крови, выделившейся по дренажам в течениепервых операционных суток.Учитывали расход препаратов для общей и регионарной анестезии, а такжедля послеоперационного обезболивания, объемы инфузии кристаллоидных иколлоидныхрастворов,количествослучаевиобъемтрансфузийсвежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы во время и после операции.Фиксировались интервалы времени от окончания операции до восстановлениясознания, эффективного дыхания, экстубации трахеи.Сцельюингибированияфибринолизасучетомпредполагаемойинтраоперационной кровопотери все пациенты получали транексамовую кислотупо стандартной схеме: перед кожным разрезом – внутривенный болюс 15 мг/кг,затем проводили внутривенную инфузию со скоростью 0,04 мкг/кг/мин вплоть доушивания раны.
В раннем послеоперационном периоде вводили дополнительно500 мг внутривенно однократно болюсно.Все пациенты получали плановую внутривенную антибиотикотерапиюширокого спектра действия по общепринятой стандартной схеме – за 30 минут доразреза, затем каждые 4 на протяжении операции или перед каждым разрезом примногоэтапных вмешательствах за один день, далее с кратностью 2-3 раза в сутки втечение3-5дней.Такжевсепациентыполучалипрофилактическуюпротиворвотную терапию внутривенно (ондансетрон, метоклопрамид) в связи свысоким риском развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты(ПОТР), согласно разработанным стандартам и протоколам обязательногомедицинского страхования ведения пациентов после нейрохирургических испинальных операций.С целью снижения частоты венозных тромбозов у всех оперированных былиспользован протокол комплексной периоперационной профилактики венозныхтромбоэмболических осложнений, принятый в клинике, основными пунктами94которого являлось выполнение предоперационного ультразвукового исследованиявеннижнихконечностей,ношениепрофилактическогокомпрессионноготрикотажа, ранняя активизация, а также раннее (через 6 часов) назначениенизкомолекулярного гепарина после операции.
Клексан® в дозе 40 мг назначали втечение 3-х дней до полной активизации больного, с последующим переходом наприем пероральных антикоагулянтов в течение 42 дней.2.2. Методы исследования2.2.1. Этапы проведения исследованияВ связи с поставленной задачей в работе проведен ряд клинических,лабораторных и инструментальных исследований при каждом виде применяемойнами анальгезии [40, 41].
В зависимости от вида и задач исследования определялиэтапы его проведения.Как правило, большинство исследований проводилось на следующих этапах:1-й этап –исходный перед операцией,2-й этап – разрез,3-й этап – травматичный этап,4-й этап – конец операции,5-й этап – 1-е сутки после операции,6-й этап – 3-и сутки после операции,7-й этап – 7-е сутки после операции.2.2.2. Клиническая оценка групп исследованияВ послеоперационном периоде выраженность и оценку болевого синдрома ипослеоперационной тошноты и рвоты определяли с помощью визуальноаналоговой шкалы (ВАШ) в покое и при активизации (рисунок 12) [8, 14, 99]. Подактивизацией подразумевали в первые сутки – повороты пациента на бок впостели, на следующие – подъем около кровати и ходьба по палате.Послеоперационный болевой синдром оценивали по визуально-аналоговой шкале95(ВАШ) в покое и при активизации, начиная от «0» (нет боли) до «100» (самаясильная боль, какую только можно себе представить).
Боль оценивали всостоянии покоя, во время поворота в постели, стоя, при кашле и при ходьбе.Начинали оценивать болевой синдром (время 0) сразу, как только пациентприходил в сознание после наркоза. Интенсивность болевого синдромарегистрировал в карте пациента дежурный персонал в 0, 2, 3, 6, 12, 16, 24 и 36часов после операции. В случае необходимости, если пациент нуждался вдополнительном обезболивании, ему вводили по желанию промедол 20 мгвнутримышечно. Количество дополнительных инъекций фиксировалось каждыйраз в течение трех дней после операции. Регистрировались также возможныепобочные эффекты анальгезии, в том числе задержка мочи, тошнота и рвота.
Длявыявления синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) былаиспользована вербальная рейтинговая шкала (ВРШ) оценки тошноты и рвотыкаждые 6 часов в течение первых трех дней следующим образом: 0 - нет тошноты,1 - тошнота, 2 - рвота, и 3 - сильная тошнота и рвота. В случае ПОТР пациентполучал4мгондансетронавнутривенно(GlaxoSmithKline,Лондон,Великобритания). Кроме того, отмечали день вертикализации и полнойактивизации каждого пациента. Степень моторной блокады при использованииэпидуральной анальгезии оценивали по шкале Bromage (0 – движения сохранены,1 – затруднены, 2 – отсутствуют), степень сенсорной блокады – по тесту pin-prick(0 – чувствительность сохранена полностью, 1 – снижена, 2 – полная потеряощущений), регистрируя наличие или регресс после операции.
С периодичностью1 раз в 3 часа у бодрствующих пациентов проводилась оценка интенсивностиболи в покое и при активизации (кашель, движения) пациентов. Качествопослеоперационного обезболивания определяли по пятибалльной вербальнорейтинговой шкале (ВРШ), где 5 – «отлично», 4 – «хорошо», 3 –удовлетворительно, 2 – «плохо», 1 – «неудовлетворительно».96Рисунок 12 – Визуальные оценочные шкалы, применяемые для субъективнойоценки болевого синдромаУ всех пациентов регистрировали время первого требования анальгетика, т.е.временной интервал от окончания операции до появления у пациента болевыхощущений и среднесуточную потребность в наркотических анальгетиках.У всех пациентов оценивали кровопотерю во время и в первые сутки послеоперации, а также объемы трансфузируемых донорских сред, объемы и кратностьвведения свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
Проводиликоличественнуюоперативногооценкуреинфузируемойвмешательства,аутокровикачественныйивовремяколичественныйипослеанализпроводимой инфузионной терапии в периоперационном периоде, оценивалипочасовой диурез, контролировали электролитный и биохимический составвенозной крови во время и после операции (K, Na, мочевина, креатинин, общийбелок).97Анализировалась частота осложнений, возникших во время операции и входе последующего стационарного лечения.2.2.3. Оценка сывороточных маркеров стрессаДля характеристики эндокринных, метаболических и воспалительныхизменений во время и после операции в группах с общей и регионарнойанестезией в плазме центральной венозной крови определялись концентрацииглюкозы и лактата (автоматическим анализатором Biosen C-line GP (EKFDiagnostic GmbH, Германия)). Уровень глюкозы, лактата, кортизола, адреналина иАКТГ сыворотки крови изучали на семи этапах.
Для определения концентрациикортизола использовались наборы для иммуноферментного анализа, в частностиCORTISOL, чувствительность метода составила 0,4 мкг/дл (Diagnostics BiochemCanadaInc.).Принципихдействияоснованнаэлектрохимическомамперометрическом определении продуктов ферментативной реакции окисленияглюкозы, катализируемой высокоспецифическим ферментом глюкозооксидазой, споследующим преобразованием в постоянное напряжение и аналого-цифровойфиксацией.
Плазменные уровни циркулирующих цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8,ИЛ-10, фактор некроза опухоли (ФНО)) измеряли до и после операции с помощьюнаборов дляиммуноферментногоанализа(МультисканМS,Labsystems,Финляндия) в группах 4-Севоран и 6-ЭА-1-севоран. Пределы чувствительностибыли следующими: 0,125 пг/мл – для человеческого ИЛ-1β, 0,15 пг/мл – для ИЛ-6,ИЛ-8 и ФНО, 0,5 мкг/мл – для ИЛ-10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
