Диссертация (1139684), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Для оценкифункции внешнего дыхания использовали монитор Drager-PRIMUS, Drager,Германия. Оксиметрия дыхательных путей обеспечивала контроль четырехпараметров за каждый дыхательный цикл: вдыхаемый уровень O2 (FiO2);выдыхаемый уровень кислорода (EtO2), который соотносится с альвеолярнойконцентрацией O2.На всех этапах исследования, а также в первые сутки после операциимониторировалось насыщение артериальной крови кислородом (SpO2) ианализироваласьчастотаэпизодовдесатурацииниже93%,которыерассматривалось как показание к проведению оксигенотерапии.
Для определениянасыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2) и частотысердечныхсокращенийпульсоксиметрии.послеоперациитакжеиспользовалиметод103Газовый состав артериальной или капиллярной крови и КОС определялиаппаратомABLрегистрировали700(Radiometer,аппаратомДания),электролитныйфирмы«CIBA-CORNING»М-850составкрови(Англия).Изменение кислотно-основного состояния изучали по следующим показателям:pH ист. – обратный логарифм концентрации ионов водорода в крови, отражаетвеличину активной реакции раствора в (lg ммоль/л) H+; pO2 – парциальноенапряжение кислорода в крови в мм рт.ст.; pCO2 – парциальное напряжениеуглекислого газа в крови в мм рт.ст., BE условный показатель дефицита ()или избытка (+) буферных оснований в ммоль/л; BB – сумма всех буферныхсистем крови в ммоль/л; SB – стандартный бикарбонат в ммоль/л; AB – истинныйбикарбонат в ммоль/л.2.2.8.
Статистический анализПолученныеклиническиеилабораторныерезультатыисследованийподвергались статистическому анализу параметрическими и непараметрическимиметодами пакетами программы STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc, США). Результатыисследованияобрабатываливсоответствиисправиламивариационнойстатистики [110]. Для накопления, первичной обработки и сортировки данныхиспользовали программы Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, США).
Дляописания количественных признаков использовали описательную статистику.Анализ качественных признаков проводили с использованием критерия χ2Пирсона или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5).Передвыборомспособаописанияколичественногопризнакасначалаустанавливали, соответствует ли вид распределения значений изучаемогопризнака закону нормального распределения. При этом использовали критерийШапиро-Уилка.
Описание количественных признаков при их нормальномраспределении проводилось с помощью вычисления среднего арифметического(М) и стандартного отклонения (). При распределении, отличном отнормального использовали медиану (Ме) и интерквартильный размах Ме (25%;10475%) – нижний (LQ) и верхний (UQ) квартили. Для межгрупповых сравненийприменен дисперсионный анализ. С целью сравнения несвязанных групписпользовался U-критерий Манна-Уитни, для сравнения связанных между собойгрупп применяли критерий Вилкоксона. При множественных сравненияхиспользовался метод ANOVA Краскела-Уоллиса (для несвязанных групп),Фридмана (для связанных), или применялась поправка Бонферрони. Оценка связипризнаков проводилась методом ранговой корреляции. В зависимости от типараспределения вычисляли корреляционные коэффициенты Пирсона (r) илиранговые корреляции Спирмена (r).
Для проверки гипотез при сравнении трех иболее групп использовали ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису.Проверку гипотез для двух групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни.Проверку гипотезы о динамике количественных показателей в процессенаблюдения выполняли с помощью критерия Вилкоксона. Сравнение двухзависимых групп по одному признаку проводили с использованием t-критерияСтьюдента при нормальном распределении и критерия Вилкоксона приненормальном распределении признака. Сравнение двух независимых групп поодному признаку проводили с использованием t-критерия Стьюдента принормальном распределении и критерия Манна-Уитни при отличном отнормального распределении признака.
Для исследования взаимосвязи двухпризнаков использовали непараметрический метод анализа корреляции – гаммакорреляцию. Для оценки и анализа периоперационных осложнений рассчитывалиотношение рисков, отношение шансов, доверительные интервалы, проводилипроверкунагипотезуоравенствеотносительнойчастотыразвитиянеблагоприятных эффектов и осложнений в популяции [110].
Во всехисследованиях статистическая значимость была принята для p<0,05.105ГЛАВА 3.КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ИПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ ПРИВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ В УСЛОВИЯХ РАЗЛИЧНЫХМЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯОперации на позвоночнике высокой интенсивности с каждым годомувеличиваются в количестве, объеме и продолжительности, как у взрослыхпациентов, так и у детей и подростков. Это связано, в первую очередь, с ростомпрофессионализмахирургов-вертебрологов,ноитакжеанестезиологов-реаниматологов, а также неуклонным ростом технического прогресса, и какследствие этого – технического оснащения операционной.3.1. Клиническая оценка групп исследованияСредняя продолжительность больших многоэтапных вмешательств напозвоночнике составляла от 4,5 до 8 часов.
При этом пациенты с патологиейпозвоночникаимеютспецифическиеособенностианестезиологическогообеспечения, обусловленные наличием сопутствующей патологии; положениемна операционном столе; повышенным риском развития нарушения функцийспинного мозга, а также и сердечной деятельности; нередко значительнойкровопотерей.Проведенное исследование показало, что группы 2 и 5, а также 1, 3, 4 и 6были однородны по демографическим параметрам (пол, вес, рост, ASA,длительность вмешательства, вид операции, этапность). Группы 2 и 5, а также 1,3, 4 и 6 были сравнимы между собой по половому и возрастному составу, весу,росту, характеру и длительности оперативных вмешательств.Вслучаях,сопряженныхсвысокимрискомразвитиятяжелыхневрологических осложнений «Wake-up» тест (интраоперационный мониторингфункции спинного мозга) проводили у 24% (154) пациентов во всех группах без106каких-либо особых затруднений.
Интраоперационный нейромониторинг путемрегистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и моторногоответа регистрировали у 5 пациентов группы 1 (пропофол), согласно протоколупроведения исследования функции спинного мозга.Продолжительность одноэтапных операций составила 226 мин ± 48 мин,продолжительность двухэтапных вмешательств составила 440 мин ± 86 мин вовсех группах (рисунок 14).Рисунок 14 – Продолжительность операции в группах пациентов (N=642)(Группа 1 (код 101) – Пропофол; Группа 2 (код 102) – ЭА-2-пропофол (ЭА на 2-хуровнях); Группа 3 (код 103) – ЭА-1-пропофол (ЭА на 1 уровне); Группа 4 (код 104) –Севоран; Группа 5 (код 105) ЭА-2-севоран (ЭА на 2-х уровнях);Группа 6 (код 106) –ЭА-1-севоран (ЭА на 1 уровне) – далее применимо ко всем диаграммам)Однако имелись существенные значимые различия по длительностивмешательств, а также по возрастному составу в группах 2 и 5, по сравнению состальными группами (рисунок 15).
Так группы 2 и 5 – преимущественносоставили подростки в возрасте (16,3 (15; 22)) и (18,2 (15; 23)), соответственно.107Всем пациентам, которым выполнялись операции дорсального спондилодеза,вмешательства были связаны с использованием техники транспедикулярнойфиксацииивыполнениеммногоуровневыхвертебротомий(остеотомий)позвоночника.Рисунок 15 – Возрастной состав групп исследования (N=642)3.1.1. Влияние методов анестезии на периоперационную кровопотерю иинфузионно-трансфузионную терапиюПодготовка пациентов к обширному хирургическому вмешательству напозвоночнике требовала обязательного наличия двойного сосудистого доступа квенозномуруслу,всвязиснеобходимостьюпроведенияинфузионно-трансфузионной терапии с различной скоростью введения.
Кроме того,имеющаяся выраженная деформация позвоночника в шейном и грудном отделахможет приводить к изменению топографии сосудов и являться причинойувеличения частоты осложнений при пункции подключичной и внутреннейяремной вены. В связи с этим пункции и катетеризации внутренней яремной илиподключичной вен проводили под контролем ультразвукового сканера пометодике «игла на проводнике» в поперечном либо продольном сканировании(Патент на изобретение № 2471516 на «Способ катетеризации внутренней108яремной вены центральным доступом под ультразвуковой навигацией» от10.01.13).3.1.2. Сравнительная оценка периоперационной кровопотери и влияниена нее различных факторовРезультатыпроведенногорандомизированногоисследованиясвидетельствуют о том, что статистически значимый кровосберегающий эффектполучен в группах, получивших эпидуральный компонент анестезии, а именно вгруппах исследования с кодами 2, 3, 5 и 6 (p<0,001) (рисунок 16).
Этот эффект(снижение кровопотери до 60% в группах 5 и 6, по сравнению с группой 1)обусловлен вероятнее всего значительным перераспределением кровотока,особенноввенознойегочасти,вызванныйсимпатическимвлияниемэпидуральной анестезии. При этом в группах 1 и 2 интраоперационнаякровопотеря достигала в ряде случаев (12) 150% объема циркулирующей крови(ОЦК), в среднем 40,6±18,4% ОЦК.60005000кровопотеря40003000200010000-1000101102103104105106КОДMedian25%-75%Min-MaxРисунок 16 – Интраоперационная кровопотеря в группах 1-6Между группами, где компонентом анестезии была эпидуральная анестезияневыявленостатистическойразницы,заисключениягруппы2,где109интраоперационная кровопотеря была значительная (1032,00 (800; 1200) мл), и неотличалась от группы 4.У всех остальных групп получена статистически значимая разница по двумтестам Манна-Уитни и Колмогорову-Смирнову.Что касается послеоперационной кровопотери, то во всех группах имелисьстатистически значимые различия, кроме 3 (ЭА-1-пропофол) и 6 (ЭА-1-севоран).Кроме того, в группе 2 (пропофол-2-ЭА) имелась значимая разница, по сравнениюс другими группами, кроме 1 (рисунок 17).160014001200п/о кр-ря10008006004002000-200101102103104105106КОДMedian25%-75%Min-MaxРисунок 17 – Послеоперационная кровопотеря в группах 1-6Влияниеэпидуральнойэпидуральнойанестезиисанестезии,вособенностиАДсред < 60 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
