Диссертация (1139684), страница 20
Текст из файла (страница 20)
ст.нагипотензивнойинтраоперационнуюкровопотерю показано было рядом авторов при различных ортопедическихоперациях, преимущественно на коленном и тазобедренном суставах [27, 259].Отмечено снижение интраоперационной кровопотери по сравнению с общейанестезией до 50%. Данных об уменьшении послеоперационной кровопотери влитературе не встречалось. Основной причиной такого эффективного изначительногосниженияприспинальныхвертеброхирургических110вмешательствах вероятнее всего является перераспределение кровотокаиснижение давления в телах позвонков и эпидуральных венах, где диффузноевенозное кровотечение и специфическое положение на животе являютсяглавными патогенетическими факторами кровопотери.
Кроме того, достаточнопростым, но существенным фактором, влияющим на кровопотерю, являетсядлительность вмешательства, при этом четко наблюдаются однонаправленныеизменения (от умеренных до сильных связей R от 0,35 до 0,80) длительностиоперативноговмешательстваикровопотери,чтоподтверждаютдругиеисследователи (рисунок 18) [54, 93].Ульрихом Г.Э. были показан максимальный кровосберегающий эффект приданных операциях, обусловленный многокомпонентной анестезией со спинальнойблокадой, однако специфика этого метода давала возможность применять еготолько в хирургии поясничного отдела позвоночника [126, 131, 133].60005000кровопотеря40003000200010000-1000-2000200400600в ремя операции800100012000,95 Conf .Int.Рисунок 18 – Умеренная корреляционная взаимосвязь длительностиоперативного вмешательства и кровопотери во всех группах (ранговая корреляцияСпирмена: R=0,40; p=0,000000; ДИ 95%)Несколько меньший, но достоверный кровосберегающий эффект при этихвмешательствах оказывала управляемая гипотония на основе клофелина.111Однако наши результаты это не подтверждают, что в первую очередьобусловлено изменением техники оперативного вмешательства с переходом наболеетравматичныетранспедикулярныхвмешательствафиксаций,сприменениеммногоуровневыхмножественныхостеотомийиэтапныходнодневных вмешательств.
Таким образом, методики анестезии, основанные натотальной внутривенной анестезии с применением клофелина, зарекомендовалисебякакнаименеекровосберегающиеприданномвидеоперацийнапозвоночнике, в отличие от общей ингаляционной анестезии на основесевофлурана и фентанила, и тем более в сочетании с интраоперационнойэпидуральной анестезией.3.1.3. Сравнительный анализ инфузионно-трансфузионной терапии прииспользовании различных методов анестезииСвоевременная фармакологическая коррекция (назначение инотропныхпрепаратов, диуретиков), так и целенаправленная объемная нагрузка подконтролем показателей внесосудистой воды легких и проницаемости легочныхсосудовпродемонстрировалисвоюэффективностьприразличныхпатологических состояниях, особенно при сепсисе, шоке, ожоговой болезни [36,47, 141].Соответственно уменьшению периоперационной кровопотери, отмеченыстатистическизначимыеиоднонаправленныеизменениявизмененииинтраоперационной инфузионной терапии (рисунок 19).Объёмы трансфузий компонентов донорской крови также статистическизначимо снизились в группах с эпидуральной анестезией 2, 3 (ЭА+пропофол) и 5,6 (ЭА+севоран), по сравнению с аналогичными группами без ЭА.
В результатеприменения методики мультимодальной анестезии удалось значимо сократитьпереливание СЗП в 2-3 раза во время операции, а трансфузии донорскойэритроцитарной массы во время операции в группах 6 (ЭА-1-севоран) и 5 (ЭА-2севоран) исключить совсем. При этом во время операции пациентам возвращали112только отмытый аутоэритроконцентрат, объём, которого превышал в группах 1(Пропофол) и 4 (Севоран) в 2 раза объёмы в группах 6 (ЭА-1-севоран) и 5 (ЭА-2севоран).800070006000кристаллоиды500040003000200010000-1000101102103104105106КОДMedian25%-75%Min-MaxРисунок 19 – Количество кристаллоидных растворов (мл), используемых вовремя операции в группах 1-6Статистически значимо различался объём трансфузируемой донорскойэритроцитарной массы между группами на 1-, 2- и 3-и сутки после операции, чтовысоко коррелировало с уровнем гемоглобина на этих этапах (таблица 4).Цель-ориентированная инфузионная терапией, опирающаяся на поддержаниенормоволемии и нулевого баланса жидкости применялась во всех группахпациентов.
Темп инфузионной терапии в группах с общей анестезией составилкристаллоидов в среднем 9,5 ± 1,0 мл/кг/ч, коллоидов – 4,7 ± 0,65 мл/кг/ч; вгруппах с ЭА – кристаллоидов 7,3 ± 1,2 мл/кг/ч, коллоидов – 2,6 ± 0,7 мл/кг/ч.По сравнению с известными данными ряда авторов, а также по сравнению собщей анестезией имеется статистически значимое уменьшение скорости иобъемов инфузионной терапии в группах пациентов с эпидуральной анестезией(рисунок 20 и 21) [65, 67, 128, 133, 135, 139].113Таблица 4 – Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия вовремя операции в группахИнфузионная терапияГруппаТрансфузионная терапияСвежезамороженнаяКристаллоидыКоллоиды11969,6±564,3443,1±95,3920±157,5569,1±114,221745,4±795,6394,2±92,7428,5±97,5137,7±54,6031239,4±436,7381,9±123,6330,7±54,904989,3±376,3317,5±57,4216,7±37,705967,1±259,7321,3±49,90061200,3±230,5433,6±54,4367,5±64,80плазмаЭритромассаСильно связанные однонаправленные изменения кровопотери и количестваэритроцитарноймассы,атакжесвежезамороженнойплазмы,которыетрансфузировались пациентам, наблюдались в группе 1 во время операции(рисунок 22), что соответствует наибольшей кровопотере в этой группепациентов.400035003000коллоиды25002000150010005000-500101102103104105106КОДMedian25%-75%Min-MaxРисунок 20 – Количество коллоидных растворов (мл), используемых вовремя операции в группах 1-61142000180016001400аутокровь120010008006004002000-200101102103104105Median25%-75%Min-Max106КОДРисунок 21 – Количество реинфузируемой аутокрови (мл) впериоперационном периоде в группах 1-6900800700эр.масса опер.6005004003002001000-100-10000100020003000кровопотеря4000500060000,95 Conf.Int.Рисунок 22 – Корреляция между кровопотерей (мл) и количеством Эр массы,используемой во время операции в группе 1Полученныерезультатыисследованияпоказалитакжесильнуюоднонаправленную корреляционную зависимость количества инфузии коллоидовот кровопотери, которая наблюдалась во всех группах пациентов (рисунок 23).115400035003000коллоиды25002000150010005000-500-100001000200030004000кровопотеря500060000,95 Conf.Int.Рисунок 23 – Сильная корреляционная зависимость количества инфузииколлоидов и кровопотери во всех группах (R=0,78; p=0,000; ДИ 95%)Умереннаяоднонаправленнаякорреляционнаявзаимосвязьпериоперационной ИнТер, кристаллоидов и объемов СЗП от кровопотери, имеламесто во всех группах пациентов (рисунки 24, 25 и 26).140012001000сзп опер.8006004002000-200-10000100020003000кровопотеря4000500060000,95 Conf.Int.Рисунок 24 – Корреляция между кровопотерей (мл) и количеством СЗП,используемой во время операции в группе 1116800070006000кристаллоиды500040003000200010000-1000-100001000200030004000кровопотеря500060000,95 Conf.Int.Рисунок 25 – Умеренная корреляционная взаимосвязь количества инфузиикристаллоидов и кровопотери во всех группах (R=0,65; p=0,000, ДИ 95%)140001200010000ИнТ п/о80006000400020000-2000-1000010002000300040005000кров опотеря60000,95 Conf .Int.Рисунок 26 – Умеренная корреляционная взаимосвязь ИнТер и кровопотериво всех группах (R=0,46; p=0,000, ДИ 95%)Таким образом, большое влияние для величины кровопотери имелидлительность оперативного вмешательства, особенно, превышающая 4 часа,продолжительность вмешательства на губчатой кости, сопровождающаясядиффузным венозным кровотечением, а также объемная инфузионная терапия,напрямую зависимая от скорости и величины кровопотери.1173.1.3.1.
Показатели гемоглобина в группахДинамика изменений гемоглобина, гематокрита и эритроцитов во всехгруппах пациентов имела однонаправленный характер, как во время операции, таки в послеоперационном периоде. Группы 1 и 2, получившие в качестве гипнотикапропофол, имели статистически значимую разницу по количеству и кратноститрансфузийдонорскойэритроцитарноймассыиСЗП,начинаяинтраоперационного периода (рисунки 27 и 28).140012001000сзп опер.8006004002000-200101102103104КОД105106Median25%-75%Min-MaxРисунок 27 – Количество донорской свежезамороженной плазмы (мл),используемой во время операции в группах 1-6с118900800700эр.масса опер.6005004003002001000-100101102103104105106КОДMedian25%-75%Min-MaxРисунок 28 – Количество донорской эритроцитарной массы (мл),используемой во время операции в группах 1-6В группах 1 и 2, а также 4 проводились трансфузии донорскойэритроцитарной массы на 2-е или 3-и сутки послеоперационного периода в связис развитием послеоперационной анемии (показатели гемоглобина менее 75 г/л) в12% случаев.
При изучении динамики уровня гемоглобина установлена прямаясильная связь с периоперационной кровопотерей (R=0,78, p=0,0001). В группах 5и 6 наблюдались стабильные показатели уровня гемоглобина, не ниже 90 г/л(рисунок 29). Самые низкие показатели зарегистрированы в группе 1 (в среднем79,2±10,2 г/л) в первые сутки после операции, что потребовало проведениягемотрансфузии.Осложнения, связанные с гемотрансфузиями, наблюдались в группе 1 у 7%(7) пациентов в виде озноба и крапивницы при переливании свежезамороженнойплазмы, трансфузии были прекращены, реакции быстро купированы введениемглюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов.119г/л150140130101104103105106102120110100908070исходный после операции в 1 суткина 2 суткина 3 суткина 5 суткиРисунок 29 – Динамика уровня гемоглобина в послеоперационном периодеТаким образом, наибольшей стабильностью показателей красного росткакроветворения отличились группы с сочетанной анестезией севофлураном и ЭА,вне зависимости от уровней ЭА.
Наименьшие показатели гемоглобина отмечены вгруппе 1 (Пропофол), что имело сильную корреляционную связь с величинойкровопотери (R=0,78; p=0,0001), и потребовало наибольшего объема гемо- иплазмотрансфузии, по сравнению с остальными группами (рисунок 30).700АутоэритроцитыЭр. масса на операции600Эр. масса 1-е сутки500Эр. масса 2-е сутки4003002001000ЭА-2-пропофол ЭА-2-севоранПропофолСеворанЭА-1-пропофол ЭА-1-севоранРисунок 30 – Потребность в гемотрансфузиях в раннем послеоперационномпериодеВ отличие от ряда других ортопедических операций, в частности на крупныхсуставах, которые не отличаются особой продолжительностью и длятся менее 4-х120часов, даже ревизионных вмешательств, где имеется, как правило, обратнаястатистически значимая зависимость между длительностью операции и темпомкровопотери [27], при больших вертеброхирургических вмешательствах как разнаоборот, такая статистически значимая зависимость является прямой, а необратной, то есть чем длиннее операция, тем быстрее нарастает темпкровопотери, особенно после 4-5 часов вмешательства.
Кроме того, зависимостьэта является умеренной (r=0,56; p=0,001), что вероятно обусловлено еще инарастанием коагулопатии разведения в связи с длительной объемо-замещающейинфузионной терапией.3.2. Оценка влияния методов анестезии на сердечно-сосудистую системуИсследование состояния сердечно-сосудистой системы во время анестезии, атакже анальгезии в раннем послеоперационном периоде является одним изосновных и наиболее важных тестов определения адекватности обезболивания.При этом одинаково важно как изучение изменений артериального давления ичастоты пульса, как наиболее доступных для исследования, так и показателейцентральной гемодинамики и содержания внесосудистой жидкости в легких, таккак совокупность их изменений говорит о системе кровообращения в целом.3.2.1.
Влияние метода анестезии на изменения системной гемодинамикив группах пациентовГемодинамическиехарактеризовалисьпоказателиотносительнойвгруппахстабильностьюисследованияивцеломоднонаправленностьюизменений. Однако наблюдался и ряд характерных особенностей.При множественном сравнении параметров центральной гемодинамики упациентов во всех группах, в том числе в 2 и 5, получено, что исходные значенияпараметров центральной гемодинамики не различаются между собой во всехгруппах, что позволило нам корректно сравнивать их на всех этапах исследования(таблица 5).121Таблица 5 – Изменения гемодинамических показателей на этапах операцииЭтапыСАД,АДср,ЧСС,СИ,ИССС,мм рт.ст.мм рт.ст.уд/минл/мин/м2динссм56115,9±6,8#87,5±1,2#88,7±3,9#3,7±0,3#1567,5±102,3#4120,1±9,1#85,4±2,8#90,1±4,2#3,6±0,11685,6±97,9#693,1±7,4*#66,4±5,3#* 72,2±5,3#*2,8±0,2*1348,3±87,3#*4110,7±5,8#75,3±1,9#*82,4±4,73,2±0,11755,4±104,4*688,6±5,7*#65,6±8,8#*69,2±4,3#2,8±0,6#*1765,9±114,1#*498,8±9,2#70,4±7,3#78,6±5,4#3,0±0,4#2200,2±124,7#6107,6±5,9#87,9±5,488,6±9,33,3±0,31896,5±79,64110,3±4,580,3±8,392,2±8,53,8±0,12104,3±69,5*Группы1234* – p 0,05 – достоверные различия между группами# – p <0,05 – достоверные различия по сравнению с исходным значениемДинамика показателей систолического АД (АДсист), диастолического АД(АДдиаст),среднегоАД(АДср)вгруппаххарактеризоваласьоднонаправленностью на этапах исследований.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
