Диссертация (1139684), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Исследования проводились на следующихэтапах:1-й – исходный перед операцией;4-й – конец операции;6-й – 3-и сутки после операции;7-й – на 7-и сутки после операции.Во всех группах пациентов изучали общий анализ крови путем заборавенозной крови (на автоматическом гематологическом анализаторе, Drew-3, Drew98Scientific, Великобритания) и C-реактивный белок определяли на семи этапахисследования с помощью наборов для иммуноферментного анализа (ELISA, СанФранциско, США).2.2.4.
Оценка клеточных маркеровМембранные маркеры клеток (экспрессия поверхностных рецепторовиммунныхклеток–кластеров дифференцировкиHLA-DR+/CD3-, HLA-DR+/CD3+, HLA-DR, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 CD16/56+ и CD16/56+/CD3+)определяли перед операцией, в конце операции, в первый и третий деньпослеоперационного периода с использованием наборов моноклональных антител(Beckman Coulter Inc., Калифорния, США) для фенотипирования клеток крови спомощью проточного цитофлюориметра (Navios, Beckman Coulter Inc., США).Все исследования клеточных маркеров воспаления также проводились наэтапах:1-й – исходный перед операцией;4-й – конец операции;6-й – 3-и сутки после операции;7-й – на 7-и сутки после операции.2.2.5.
Система гемостазаВ образцах венозной крови, полученных самотеком после пункциицентральной вены, исследовались основные показатели коагулограммы спомощью коагулометра «Минилаб-701» (Юнимед, Россия) и агрегатограммы спомощью агрегометра АР 2110 (Solar, Беларусь). Изучали следующие показателикоагулограммы: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ТВ(тромбиновое время), ПВ (протромбиновое время), РФМК (растворимые фибринмономерные комплексы), Д-димеры, Фг (фибриноген), Фз (XIIa-зависимыйфибринолиз), Ат (антитромбин), ПрС (протеин С), Пг (плазминоген), Ап(антиплазмин), ТАР (тканевой активатор плазминогена), РАI (ингибитор99активатораплазминогена),определялиисходнопередоперациейивпослеоперационном периоде на 4- и 5-, 6- и 7-м этапах.Изучали следующие показатели тромбоэластограммы: R – время реакции, К– время образования сгустка, Angle – скорость роста сгустка, MA – максимальнаяамплитуда, G – плотность сгустка, CI – коагуляционный индекс (состояниесвертывающей система (гипер-, нормо- или гипокоагуляция)),LY30 – 30минутный лизис сгустка.Изучали следующие показатели агрегации тромбоцитов: СА – степеньагрегации тромбоцитов, СК – скорость агрегации тромбоцитов, АДФ – индикаторагрегации тромбоцитов, коллаген – индуктор агрегации тромбоцитов, ИПАТ –интегральный показатель агрегации тромбоцитов.С целью оценки функции эндотелия оценивали динамику фактораВиллебранда сыворотки крови на шести этапах во время и после операции спомощью оборудования Diagnostica Stago, Inc.
(Аньер-сюр-Сен, Франция).Использовались наборы реактивов для определения агрегации тромбоцитов,протеина С, плазминогенафирмы «Ренам» (Москва), растворимых фибрин-мономерных комплексов, XIIa-зависимого фибринолиза фирмы «ТехнологияСтандарт» (Барнаул); вакуумные системы для забора крови.2.2.6. Оценка состояния сердечно-сосудистой системыВсем пациентам интраоперационно осуществляли постоянный мониторингЭКГ с анализом сегмента ST в одном из стандартных грудных отведений,пульсоксиметрию, насыщение артериальной крови кислородом, мониторинг ЦВДс помощью монитора Nihon Kohden (Nihon Kohden, Япония) и концентрации СО2в конце выдоха (монитор Capnomac Ultima).
Каждые 5 минут проводили непрямоеизмерение систолического (АДсист) и диастолического артериального давления(АДдиаст) с регистрацией среднего артериального давления (АДср) и сердечноговыброса (СВ) (Nihon Kohden, Япония). Обязательный мониторинг безопасностивключал регистрацию АД, ЧСС, ЭКГ, SaO2, FiО2, ETCO2, FiSev, ETSev и FiCO2.100Контроль глубины анестезии и состояния миоплегии проводили с использованиеммонитора «Aspect BIS XP» (США) либо Nihon Kohden (Nihon Kohden, Япония)[154].Учитывая тот факт, что в стандартах и протоколах анестезиологическогообеспеченияданныхоперативныхвмешательствинвазивныймониторинггемодинамики не является ни обязательным, ни факультативным, к тому жерасширение гемодинамического мониторинга само по себе не приводит кулучшению результатов лечения больных в интенсивной терапии, всем пациентампроводили регистрацию указанных параметров гемодинамики неинвазивнымпутем с регистрацией АДср и СВ, а также с помощью импеданснойкардиографии.Расширенный неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики наоснове метода импедансной кардиографии (ИКГ) и плетизмографии импеданса(ИПГ) с использованием системы «NICCOMO» (Германия) был применен у 41,5%пациентов.
Регистрировались и оценивались основные параметры центральнойгемодинамики и их нормализованные значения, в частности ударный индекс(УИ), сердечный индекс (СИ), индекс доставки кислорода к тканям (DO2), индекссвободной внесосудистой жидкости (ИСВЖ) в легких, свободная внесосудистаяжидкость в легких (СВЖ), торакальная жидкость (ТЖ), индекс работы левогожелудочка (ИРЛЖ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС).Также исследовались параметры сократимости миокарда: индекс скорости (ИС),индекс ускорения (ИУ), индекс Heather.
ЦВД использовалось для вычисленияИССС/ССС и вводилось в блок системы «NICCOMO» «параметры пациента».Если значение ЦВД было неизвестно, то использовалось стандартное 3 мм Hg. У85% пациентов проводились измерения ЦВД стандартным методом с помощьюлинейки в см водного столба. Пункцию и катетеризации центральнойвены,внутренней яремной или подключичной, осуществляли после вводной анестезиии интубации трахеи под ультразвуковым контролем [24]. В случае торакальногодоступа центральный венозный доступ осуществляли на стороне торакотомии101после однолегочной интубации трахеи и выключения легкого на стороне пункцииво избежание риска травматизации плевры и развития непреднамеренногопневмоторакса.Вимпеданснойкардиографииопределяютсясинхронныепульсовыеизменения потока и объема крови в грудной аорте, которые используются дляизмерения гемодинамических параметров.
С каждым ударом сердца объем искорость потока крови в аорте изменяются, что создает изменение электрическогосопротивления (импеданса) грудной клетки переменному току. Измененияимпеданса за определенный интервал времени могут быть использованы дляизмерения или расчета УО сердца и других гемодинамических параметров. Дляисследования использовались 4 сдвоенных электрода, которые располагались нашее и грудной клетке пациента (рисунок 13).Через самые верхние и нижние гелевые подушки электродов (внешниесенсоры) подается очень слабый постоянный и переменный ток (1 mA, 86 кГц),который пациент не ощущает.
Остальные 4 электрода – принимающие ток исигнал ЭКГ (не стандартное отведение).Рисунок 13 – Расположение электродов на поверхности грудной клетки приимпедансной кардиографии (By Medis • Medizinische Messtechnik GmbH)Параметры исследований использовались только при достаточном качествесигналов ЭКГ и ИКГ и в отсутствии артефактов. Согласно руководству102пользователя, перечисленные ниже условия могут негативно влиять на точностьработы систем ИКГ и являются относительными противопоказаниями дляисследования:септическийшок,регургитацияаортальногоклапанаилисептальный дефект, выраженный склероз аорты, протез аорты, значительнаягипертензия (АДср более 130 мм рт. ст.), тахикардия более 250 уд/мин, роствзрослого пациента менее 120 см или выше 230 см, вес взрослого пациента менее30 кг или более 155 кг, подвижный пациент, внутриаортальный баллон илибаллонный насос.
Однако такие пациенты в исследование включены не были.2.2.7. Мониторинг внешнего дыхания и газообмена в легкихВо время операции капнографию и мониторинг концентрации на вдохе ивыдохе ингаляционных анестетиков, МАС, углекислого газа, в конце выдоха(ЕТСО2 в %), проводили с помощью газовых анализаторов (VAMOS или DragerPRIMUS, Drager, Германия). При исследовании функции внешнего дыхания убольных мы использовали следующие параметры: дыхательный объем (ДО) мл;минутный объем дыхания (МОД) мл/мин; частоту дыханий (ЧД), объем выдоха запервую секунду (V1.0)%; отношение времени вдоха к выдоху (I/E).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
