Диссертация (1139684), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Данные пациенты быливыделены отдельно в 2 группы: группу 2 (ЭА-2-пропофол) и группу 5 (ЭА-2севоран). Отличие этих двух групп заключалось в способе седации – внутривеннопропофолом по целевой концентрации или ингаляционно севофлураном 0,5-1МАС в низкопоточном контуре с FiO2 0,4-0,5. Управление общей анестезиейосуществляли во всех группах под контролем BIS-индекса, не допуская егоповышения более 60% и ниже 40%.Методику эпидурального обезболивания осуществляли следующим образом(патентРФ№2305542«Способанестезиологическогопособияприхирургическом лечении сколиоза» от 10.09.2007; патент РФ № 2370289 «Способмногокомпонентной эпидуральной анестезии при одномоментной трехэтапнойхирургической коррекции сколиоза» от 20 октября 2009г.).
После индукции вобщую анестезию в случаях двухэтапных вмешательств перед первым этапомоперации (торакотомией, мобилизирующей дискэктомией) пациентам выполнялиэпидуральную блокаду по стандартной методике выполнения эпидуральнойанестезии на верхнегрудном отделе позвоночника, в положении пациента на боку,на стороне, противоположной оперативному вмешательству. Обработка кожи вместе пункции проводилась по установленному в стационаре стандарту обработкиоперационногополя.Возможноприменениеразличныхбактерицидныхрастворов, спиртового раствора 0,05% хлоргексидина глюконата, спиртовогораствора 1% повидона-йодина (бетадина).
Эпидуральную пункцию выполняли налюбом уровне от Th4 до Th7, после успешной пункции и верификацииэпидурального пространства устанавливали эпидуральный катетер на глубину от853 до 5 см краниально и фиксировали его асептической наклейкой.
Учитывая, чтопри этой методике ЭА пациенты имели, как правило, деформацию позвоночника3 или 4 степени, и нередко 2 вершины деформации (хотя в 80% случаев однувершину деформации на грудном уровне), вкол эпидуральной иглы осуществлялина 2-4 промежутка кверху или книзу от вершины деформации (от аксиальногопозвонка или от места наибольшего искривления эпидурального и субдуральногопространств).Верификациюэпидуральногопространствапроводилипообщепринятой методике «утраты сопротивления» с применением изотоническогораствора хлорида натрия с воздушным пузырьком. Введение иглы производили свыпуклойстороныдеформации,там,где имелась наибольшаяширинаэпидурального пространства по данным Ульриха Э.В. [135].
Все пациенты сдеформациямипозвоночникаимелиисходныеданныеКТ,МРТвсегопозвоночного столба, где эпидуральное пространство хорошо прослеживалось,исключались, в том числе, и внутримозговые новообразования. В некоторыхслучаях (17%) стандартным срединным доступом (рисунок 6) не удавалосьидентифицировать эпидуральное пространство, после двух попыток пункциипереходили к стандартному парамедианному (боковому) доступу (рисунок 7)[246]. Перед введением раствора местного анестетика в эпидуральный катетервсем пациентам проводили аспирационную пробу чистым сухим шприцем, атакже через каждые 2 мл введения раствора. В течение 5 минут осуществлялосьнаблюдение за гемодинамикой – САД, АДср, ЧСС.
Затем в эпидуральный катетервводили, титруя, от 5 до 10 мл 0,5-0,75% раствор ропивакаина и 50 мкгфентанила. В сложных случаях (5%) направление иглы, контролировали спомощьюэлектронно-оптическогоРасположениеэпидуральногопреобразователякатетеражелательно(1%),УЗИконтролировать(4%).либоэлектростимуляцией (4 mА), либо контрастированием.
После окончания первогоэтапа операции, перед этапом дорсальной хирургической коррекции деформациипозвоночника, в эпидуральный катетер повторно вводили от 5 до 10 мл 0,3% –0,5% раствора ропивакаина и 50 мкг фентанила, затем катетер удаляли. После86этого на нижнегрудном уровне (Th9-Th12) выполняли вторую эпидуральнуюпункцию. Тест-доза 2% лидокаина в объеме 2 мл вводилась повторно также дляисключения субарахноидального или внутрисосудистого положения иглы. Втечение 5 минут осуществлялось наблюдение за гемодинамикой: САД, АДср,ЧСС и затем вводили от 7 до 15 мл 0,5-0,75% раствора ропивакаина и 50-100 мкгфентанила (в зависимости от веса и роста пациента).В случае планируемой одноэтапной дорсальной коррекции деформациипозвоночника эпидуральное обезболивание проводили путем однократногопоследовательного введения 0,5-0,75% раствора ропивакаина на двух уровнях(Th4-Th6 и Th9-Th12) – 5-10 и 7-15 мл (не более 3 мг/кг ропивакаина)соответственно, а также от 100 до 200 мкг фентанила, разделив всю дозу на двауровня.Рисунок 6 – Срединный доступ для пункции при спинальной илиэпидуральной блокаде (3D модели МРТ by A.
Prats-Galino)87У 7 пациентов группы 5 выполнялось контрастирование эпидуральногопространства с введением контраста (раствор омнипака) через эпидуральную иглув объеме в два раза меньшем от предполагаемого вводимого раствора местногоанестетика с целью определения его распространения у пациентов с грубымидеформациями позвоночного столба (рисунок 8). На рентгеновских снимкахвидно,чтобольшаячастьконтрастаиместногоанестетика(МА)распространяются в каудальном направлении от места вкола иглы или установкиэпидурального катетера как на верхнегрудном, так и на нижнегрудном уровнях.Рисунок 7 – Боковой доступ для пункции при спинальной или эпидуральнойблокаде (3D модели МРТ by A. Prats-Galino)88Рисунок 8 – Распределение раствора с контрастом (омнипак) вэпидуральном пространстве (фотографии автора)2.1.4.
Послеоперационное обезболиваниеПациентам в группах 2 и 5 в конце операции перед зашиванием раныустанавливали два эпидуральных катетера путем пункции желтой связки подвизуальным контролем, с проведением аспирационной пробы, на верхнегрудном(Th4-Th7) и нижнегрудном или верхнепоясничном (Th10-L2) уровнях (полученпатент РФ № 2465926 «Способ сбалансированной регионарной анальгезии впериоперационном периоде при высокотравматичных операциях на грудном ипоясничном отделах позвоночника» от 10.11.12).
Катетеры заводили от 3 до 7 см вкраниальном направлении (рисунок 9). После оценки неврологического статуса воперационной или палате отделения реанимации непосредственно сразу послеоперативного вмешательства или тотчас же после пробуждения и экстубацииначинали продлённую эпидуральную анальгезию.
В палате ОРИТ эпидуральнуюинфузию проводили с применением шприцевых дозаторов, затем в палатехирургическогоотделенияиспользовалиодноразовыеэластомерныеинфузионные помпы со скоростью введения от 2 до 8 мл/час в каждый из двухэпидуральных катетера, наличием «болюсного модуля» – 2 мл и «локаут-89интервала» 15 минут (рисунок 10). В хирургическое отделение пациентовпереводили на 1-е сутки после операции, где продолжали эпидуральную инфузиючерез 2 катетера в течение 3-5-х суток послеоперационного периода со скоростью0,05-0,1 мл/кг/ч в верхний и 0,05-0,15 мл/кг/ч в нижний катетеры.Пациентам групп 3 и 6 после операции и оценки неврологического статусапродолжали ЭА 0,2% раствором ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) иадреналином (2 мкг/мл) через шприцевой дозатор со скоростью введения от 2 до6 мл/час. После перевода в хирургическое отделение эпидуральное обезболиваниепроводили также, как в группах 2 и 5, непрерывно с помощью одноразовыхэластомерных инфузионных помп с регулируемой скоростью введения от 2 до 8мл/час в течение 2-3-х суток, через 1 эпидуральный катетер.
Эпидуральныепомпы заправляли также смесью ропивакаина (2 мг/мл), фентанила (2 мкг/мл), иадреналина (2 мкг/мл).АБРисунок 9 – Постановка эпидуральных катетеров в конце операциикоррекции сколиоза: А – на верхнегрудном уровне, Б – на нижнегрудномуровне90Рисунок 10 – Установка одноразовых эластомерных инфузионныхэпидуральных помп с возможностью болюсного введения раствора наверхнегрудном и нижнегрудном уровне для продленного послеоперационногообезболиванияПри необходимости, в случае возобновления болевого синдрома иливыраженного позиционного дискомфорта вводился наркотический анальгетик(промедол 20 мг внутримышечно).
Весь медицинский персонал хирургическогоотделения, где находились послеоперационные пациенты после ОРИТ, проводилинаблюдение за ними после того, как были обучены и проинформированы оклиническойкартинеосложненийинеобходимостисрочноговызоваанестезиолога-реаниматолога.Послеоперационное обезболивание пациентов групп 1 и 4 проводилисистемным введением опиоидов (промедол по 20 мг или омнопон по 20 мгвнутримышечноот2-хдо4-хразвсутки«потребованию»).Впослеоперационном периоде всем пациентам проводили базовую анальгезиюкеторолаком в течение 3-х суток, учитывая роль тканевого воспаления вмеханизме формирования болевого синдрома, в плановом порядке, внутривенно,каждые 8 часов, причем первое введение осуществляли за 20 минут до ушиванияраны на протяжении 3-х суток послеоперационного периода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
