Диссертация (1139684), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В исследование не включались пациенты с наличием в анамнезеэпизодов тромбоэмболий, нарушениями свертывания крови, с анализамисвертывающей системы крови и общим и биохимическим анализами крови,выходящими за пределы референтных значений, имеющие аллергию наиспользуемые препараты, демиелинизирующего заболевания нервной системы,быстро прогрессирующее ухудшение неврологического статуса в связи сосновным заболеванием; ишемическим инсультом с последствиями в течениепоследних трех месяцев или любой тип геморрагического инсульта в течениепоследних12месяцев;деменциейлюбогопроисхожденияилидругиеневрологические расстройства, например: алкоголь-ассоциируемое мозговоеповреждение, связанное с ВИЧ когнитивное расстройство; болезнью Паркинсона;болезньюХантингтона;гидроцефалией;болезньюпрогрессивнымПика;болезньюсупрануклеарнымВильсона;параличом;обычнойболезньюКрейтцфельда-Якоба; инфекционными заболеваниями различной этиологии и78локализации;опухолямиголовногомозга;субдуральнымигематомами;рассеянным склерозом; эпилепсией; травмой головного мозга; и т.д.
(в том числеклиническое подозрение). В исследование не включались пациенты с резкимибыстрыми изменениями состояния здоровья; текущей или рецидивирующейдепрессией в анамнезе, или другими имеющимися психическими расстройствами,которые определены в соответствии с критериями DSM-IV до началаисследования;слюбымиспользованиемгемореологическихпрепаратов;препаратов против болезни Паркинсона; препаратов, содержащих опиаты илибарбитураты, если нет элиминации за 8 недель перед началом клиническогоисследования.Следуетотметить,чтоиспользованиеантикоагулянтов,ацетилсалициловой кислоты или других антитромбоцитарных агентов былоразрешено, так как их часто назначают пациентам с целью профилактикитромбоэмболических осложнений.
Не включались в исследование пациенты,злоупотребляющие алкоголем или наркотическими веществами в течениепоследних 5 лет; имеющие тяжелые неконтролируемые сердечно-сосудистыезаболевания, особенно: формы тяжелой (IV ФК согласно канадскому сердечнососудистому обществу) или нестабильной стенокардии, декомпенсированнуюзастойная сердечная недостаточность (NYHA IV ФК), инфаркт миокарда втечение последних 6 месяцев, неконтролируемую артериальную гипертензию,известные клинически значимые нарушения сердечного ритма (классы Лаун IVb иV), фибрилляция предсердий, связанные с дисфункцией миокарда левогожелудочка,недостаточноконтролируемый(декомпенсированный)инсулинозависимый сахарный диабет, клинически значимую анемию дооперативного вмешательства (Hb ≤ 80г/л), ВИЧ-инфекцию или сифилис любойстадии,активнымзлокачественнымзаболеванием(исключение:опухольпредстательной железы T1N0M0, которая не требует лечения в течениепоследующих 7 месяцев, за исключением гормональной терапии), тяжелой инедостаточно корригированной потерей зрения или слуха, серьезными речевымитрудностями или любой другой инвалидностью, которые ограничивали бы79взаимодействие с пациентом; любыми обстоятельствами, которые не позволилибы пациенту проходить этапы исследования.2.1.2.
Группы исследованияВсе пациенты были разделены на 6 клинических групп наблюдения взависимости от выбранного метода анестезии и анальгезии путем простойрандомизации (таблица 2).Таблица 2 – Распределение пациентов в группах по типу операции (N=642)Названия операцийХирургическая коррекция деформациипозвоночника с задним спондилодезом иТПФ более 10 сегментов (PSF)123(n=107) (n=25) (n=25)48(44,9%)2046(n=175) (n=123) (n=187)45(80,0590(25,7%) (73,2%)%)Хирургическая коррекция деформациипозвоночника с задним спондилодезом,ТПФ более 10 сегментов и переднимторакальным межтеловым12(11,2%)518(20,033(10,3%) (26,8%)%)спондилодезом (APSF-Thorax)Передний грудной/поясничныйспондилодез металлоконструкциями с22декомпрессией позвоночного канала(20,6%)332(12,0%) (18,3%)43(23,0%)(ASF)Задний грудной/поясничныйспондилодез с ТПФ 2-10 сегментов и15декомпрессией позвоночного канала(14,0%)1962(76,0%) (35,4%)100(53,5%)(PSF)Переднезадний грудной/поясничныйспондилодез с ТПФ 2-10 сегментов и10декомпрессией позвоночного канала(9,3%)(APSF- Thorax/Lumbar)318(12,0%) (10,3%)44(23,5%)80Группа 1 (код 101) – Пропофол, Группа 2 (код 102) – ЭА-2-пропофол (ЭА на2-х уровнях), Группа 3 (код 103) – ЭА-1-пропофол (ЭА на 1 уровне), Группа 4(код 104) – Севоран, Группа 5 (код 105) ЭА-2-севоран (ЭА на 2-х уровнях),Группа 6 (код 106) – ЭА-1-севоран (ЭА на 1 уровне).Все группы были сопоставимы по количеству одно- и двухэтапныхпоследовательных вмешательств в один и тот же операционный день.Подготовка больных к операции состояла из осмотра пациента, выясненияанамнеза, сопутствующих заболеваний, беседы о характере предстоящегообезболивания и операции, взятия информированного согласия.
Структурасопутствующей патологии среди исследуемых пациентов представлена нарисунке 5.БА/ХОБЛ5%МАРС16%АГ19%АГ+ИБС23%нет патологии25%Ожирение6%МКБАГ+ИБС+ДЭП 2%4%Рисунок 5 – Структура сопутствующей патологии исследуемых пациентов(МАРС – минимальные аномалии развития сердца, АГ – артериальнаягипертензия, ИБС – ишемическая болезнь сердца, МКБ – мочекаменная болезнь,ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия)81Сравнение групп по возрасту, весу, росту, кровопотере, продолжительностиоперациивыполненоспомощьюкритерияКраскела-Уоллиса.Средняяпродолжительность хирургических вмешательств и возраст пациентов даны ввиде Мσ (таблица 3).Таблица 3 – Клинико-антропометрическая характеристика пациентов вгруппах исследования (n=642, M±ϭ)ПризнакиПолмужской123456(n=107)(n=25)(n=25)(n=175)(n=123)(n=187)45 (43,1%)3 (12%)11 (44%)5326 (21,1%)74(30,3%)женский62 (57,9%)22 (88%)14 (56%)122(39,6%)97 (78,9%)(69,7%)Возраст (лет)30,7±14,916,8±2,831,5±11,535,9±17,9113(60,4%)18,3±6,742,6±15,4Вес (кг)67,7±21,249,6±5,765,9±12,668,7±19,450,8±9,975,0±16,2Рост (см)167,1±11,1161,2±4,6169,6±7,4167,5±10,160,3±10,56Длительность256,4±122,0168,8±9,1404,6±107227,4±56,244,3±101329,7±108,248,4±13,29,952,2операции (мин)ASA2,3±0,52,4±0,42,8±0,32,9±0,82,1±0,52,7±0,6Дегенеративный32(29,9%)0(0%)6(24%)51(29,1%)0(0%)110(58,8стеноз и%)спондилолистезПосттравматичес38(35,5%)0(0%)19(76%)27(15,4%)0(0%)кая деформацияСколиотическая70(37,4%)37(34,6%)25(100%)0(0%)97(55,4%)123(100%)7(3,7%)деформацияБольшинствобольныхненуждалисьвспециальнойподготовкекоперативному вмешательству и по классификации Американской Ассоциации82Анестезиологов (ASA) могли быть отнесены к II-III классу без значимыхразличий между группами.Клинико-лабораторное и функциональное наблюдение проводилось втечение периоперационного периода, включающего предоперационный день,день операции и 7 дней послеоперационного периода с регистрациейгемодинамических параметров, свободной жидкости в легких, газообмена,включая анализы КЩС и уровень доставки кислорода, характеристикой болевыхощущений, выраженности послеоперационной тошноты и рвоты, скоростипослеоперационной мобильности, определением уровня стрессовых гормонов,цитокинов, С-реактивного белка, лактата, параметров гемостаза, лейкоцитарнойформулы и определения CD-рецепторов лейкоцитов и лимфоцитов.2.1.3.
Методики анестезии2.1.3.1. Методика анестезииИндукцию в анестезию во всех 6-ти группах проводили внутривеннопропофолом(2-3 мг/кг)ифентанилом(2 мкг/кг).Длямиорелаксациииспользовали рокурониум в дозе 0,6 мг/кг для интубации трахеи и 5 мкг/кг/мин –для постоянной инфузии во время операции с мониторингом нейромышечнойпроводимости по Tof-Watch, в том числе с целью проведения запланированногоили «по необходимости» теста пробуждения (тест Стагнара или «Wake-up» тест),с использованием сугаммадекса (Брайдан®) для реверсии нейромышечного блокапо стандартному протоколу [53].
В группах 1 и 4 пациентам проводили общуюэндотрахеальную анестезию. В группе 1 (Пропофол) проводилась тотальнаявнутривенная анестезия пропофолом по целевой концентрации (или 4-6 мг/кг/час)и фентанилом (0,004 мг/кг болюсно перед разрезом, затем инфузия со скоростью0,003±0,001 мг/кг/час, при необходимости фентанил вводился дополнительноболюсно 50-100 мкг). В группе 4 (Севоран) пациентам проводили поддержаниеанестезии по стандартной методике – ингаляционный эндотрахеальный наркозсевофлураном (0,9-2 МАК) в низкопоточном контуре (после его заполнения) с83FiO2 0,4-0,5 c помощью наркозно-дыхательного аппарата «Drager-Primus»(«Drager», Германия), а также постоянной инфузией фентанила в дозе0,002 мг/кг/час, а также его болюсным введением по 50-100 мкг перед разрезом итравматичными этапами.
ИВЛ осуществляли аппаратом «Drager-Primus» с МОД,обеспечивающим уровень ЕTСО2 в пределах 35–38 мм рт. ст.Во время операции и анестезии всем пациентам осуществляли комплексныймониторинг ЭЭГ с помощью измерения BIS-индекса (NIHON COHDEN, Япония),удерживая его в целевом диапазоне 45-60% [192, 197].В группах 2, 3, 5 и 6 в качестве основного обезболивания все пациентыполучали эпидуральную анестезию/анальгезию с последующей продленнойпослеоперационной эпидуральной анальгезией.
В группах 3 (ЭА-1-пропофол) и 6(ЭА-1-севоран) после индукции и интубации трахеи в положении на боку или наживоте в зависимости от предстоящей операционной укладки пациентавыполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на 2-4сегмента выше предполагаемого уровня хирургического вмешательства (всегда нагрудном отделе позвоночника, в том числе и при вмешательствах на поясничномотделе позвоночника). После введения стандартной (тест-дозы 2 мл 2% растворалидокаинадляисключениясубарахноидальногоиливнутрисосудистогоположения катетера) вводили болюс 0,375-0,75% раствора ропивакаина от 2 до 10мл дробно, 100 мкг фентанила, затем сразу начинали инфузию смеси 0,2%раствора ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) снеобходимой титруемой скоростью от 1 до 12 мл/час [233].
Отличие групп 3 и 6заключалось в выборе метода общей анестезии, где в группе 3 это был пропофолвнутривенно по целевой концентрации, а в группе 6 поддержание анестезииосуществлялиингаляционнойконтролем BIS-индекса.анестезиейсевофлураном0,5-0,6 МАСпод842.1.3.2.Двухкатетернаяметодикаэпидуральнойанальгезииприоперациях по поводу коррекции сколиозаПри вмешательствах на позвоночнике от 10 сегментов и больше, как правилопри коррекции кифо- и лордосколиотических деформаций пациентам выполнялидвухуровневуюблокадуэпидуральногопространстваспоследующейпослеоперационной эпидуральной катетеризацией также на двух уровнях вверхне- и нижнегрудном отделах позвоночника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
