Диссертация (1139684), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В других сообщенияхне было отмечено никаких других проблем, кроме иногда высоких значенийPaCO2, по сравнению с контрольной группой [151].Дополнительные побочные эффекты, связанные с нейроаксиальнымиопиоидами, включают зуд, тошноту и рвоту. Эти проблемы могут быть чаще61всего встречаться с нейроаксиальным морфином с частотой даже выше, чем 30%60% в некоторых исследованиях [185]. Данные проблемы привели к тому, что рядисследователей перешли к использованию гидроморфона и фентанила пометодике двух эпидуральных катетеров для ограничения потребности вгидрофильных опиоидах и для достижения большего распространения подерматомам [267, 268].
Другие же исследователи показали, что сочетаниеэпидурального морфина с другими анальгетиками или местными анестетикамимогут эффективно устранять проблемы зуда, тошноты и рвоты и улучшатьанальгетическую эффективность эпидуральной анестезии [144, 185, 245].1.5.3.
Роль хирургического стресс-ответаИзвестно, что все обширные хирургические вмешательства сопровождаютсявыраженнойадренергическойстимуляцией,инициирующейгормональныйстресс-ответ и системную воспалительную реакцию [14, 15, 29, 30, 38].Всвоюочередьразвивающиесяпатофизиологическиеизмененияспособствуют выраженным нарушениям легочной и кардиальной функций.Факторыстресса,мощногоноцицептивноговоздействия,особенновнепосредственной близости к центральным нервным структурам, а также факторыгиповолемии предопределяют шокогенность и выраженную травматичностьвертеброхирургических операций [54].Доказано, что наиболее оптимальным является мультимодальный подход,предусматривающий: общую анестезию с использованием грудной эпидуральнойблокады в качестве компонента; раннюю экстубацию; послеоперационнуюпродленную эпидуральную анальгезию; раннее начало энтерального питания;раннюю активизацию пациентов [16, 20, 104, 161, 205, 207, 286].
С точки зрениясовременныхдлительнаяпредставленийэпидуральнаяопатофизиологиианальгезияместнымипослеоперационнойанестетикамиболи,являетсяединственным адекватным методом анальгезии, позволяющим прервать поток62ноцицептивных импульсов из раны на уровне сегментарных структур спинногомозга [194, 203, 205].На основании современных клинических и экспериментальных исследованийдостоверно было установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли,изменяя модуляцию болевого импульса, не обеспечивает блокаду прохожденияноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже оспинальном уровне [103, 104, 105].B.D.
Kim и соавт. обобщили данные по всем осложнениям, включаяхирургические, у 4588 пациентов после одноуровневого заднего спондилодеза сфиксацией (таблица 1). Средняя продолжительность операций составила 197 ±105 мин [208].Таблица 1 – Факторы риска и частота послеоперационных осложнений приодноуровневом заднем спондилодезе с фиксацией: анализ 4588 случаевОсложненияЧастота развития, %Все осложнения2,09-5,73Медицинские осложнения2,18-6,21Хирургические осложнения1,65-2,90Поверхностная инфекция раны2,65-3,97Послеоперационные трансфузии3,25-12,19Операции более 5 ч увеличивали риск осложнений2,2Глубокое воспаление раны9,72Сепсис / септический шок4,41Расхождение краев ран10,98ТГВ17,22В исследовании H.J. Gerbershagen и соавт.
оценивался болевой синдром впокое и при активизации у 50523 пациентов из 105 немецких клиник, и авторысравнивали его среди 179 хирургических групп (рисунок 4) [182].63Ортопедические,травматологические инейрохирургические операциивходят в первую «пятерку» по травматичности и интенсивности болевогосиндрома, как в покое, так и при активизации, наряду с абдоминальной,кардиоторакальной хирургией и акушерской болью [182].Высокотравматичныехирургическиевмешательствасопровождаютсянедопустимо высокой частотой осложнений и летальностью, и в качествеосновной причины послеоперационных осложнений рассматривается, преждевсего, хирургический стресс-ответ [75, 168, 205, 223, 287].
Обширныехирургические вмешательства ассоциируются с выраженными системнымивоспалительными реакциями и болью [281]. Воспалительная реакция в ответ наповреждение тканей может способствовать развитию иммунодепрессии, какминимум, в течение недели после операции [226].Некупированная послеоперационная боль является тем фактором, котораяспособствует иммунной дисфункции путем сложных взаимодействий междуцентральной нервной и иммунной системами [48, 50, 94, 98, 167].В то же время проведенные единичные исследования не показалиубедительныхилисистематизированныхдоказательствтого,чтопослеоперационная боль оказывает прямое опосредованное влияние на иммуннуюсистему, а только имеются предположения или разрозненные сведения,требующие дальнейших неопровержимых подтверждений [147, 167, 201, 210,220].64Акушерство (n=881)Ортопедия, травма (n=30823)Абдоминальная хирургия (n=13696)Нейрохирургия (n=1234)Кардиоторакальная хирургия (n=525)Гинекология (n=4871)ЛОР хирургия (n=1929)Общая хирургия (n=10603)ЧЛХ (n=542)Сосудистая хирургия (n=1497)Урология (n=3003)Глазная хирургия (n=104)Рисунок 4 – Сравнение интенсивности боли в покое и при активизациимежду областями хирургии (белый прямоугольник – боль при движении, серый –самая сильная боль)В последние годы в связи с резко возросшей оперативной активностью ввертеброхирургии во всем мире наметился и неуклонный рост госпитальнойлетальности, связанный с такими осложнениями, как сердечно-сосудистые,тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижнихконечностей, респираторный дистресс-синдром.
По данным S.G. Memtsoudis исоавт., и Y. Ma и соавт. все эти осложнения имели высокую частоту развитиясредипациентов,которымвыполнялисьэтапныеилиодновременныевмешательства на передних и задних отделах позвоночника, при этом самыйвысокий риск послеоперационных осложнений и летальности отмечен послепередних вмешательств (0,51%±0,04), чуть меньше после переднезаднегоспондилодеза (0,44% ± 0,04) и почти в два раза меньше после заднего65спондилодеза (0,26%±0,01) [219, 223].
Наиболее высокой частотой развитияфатальных осложнений сопровождался торакальный доступ к позвоночнику [219,223].Хирургический стресс и некупированная послеоперационная боль могутприводить к развитию целого ряда неблагоприятных последствий, а также могутвызывать ускоренный апоптоз лимфоцитов [143, 161, 252, 282].Особенно важен тот факт, что ускоренное истощение лимфоцитарного пуламожет быть связано с повышенным риском развития инфекции после операции.Таким образом, возникает предположение, что эпидуральная анестезияможет повышать сопротивляемость организма инфекциям.
Современные методыобщей анестезии, в особенности активно развивающаяся сейчас в Россииингаляционная анестезия, обладают лишь минимальным стресс-лимитирующимэффектом, в лучшем случае распространяющимся только на интраоперационныйпериод, в то время как изменения гомеостаза сохраняются в течение несколькихдней и даже недель после операции. Осознание патологической сущностихирургическогостресс-ответапобудилокпопыткамприменениявпериоперационном периоде целого ряда подходов и средств, направленных накоррекцию его отдельных компонентов [113, 158, 261, 286].Иммунныефункциитрадиционносвязываютсфункциейклетокврожденного и приобретенного иммунитета и циркулирующими медиаторамивоспаления [114]. Известно, что врожденный или естественный ответ изначальноиспользует фагоциты (нейтрофилы, моноциты и макрофаги), комплемент, белкиострой фазы и цитокины, такие как эндогенные интерфероны.
Приобретенныйответ включает пролиферацию антиген-специфичных B- и T-клеток, которыепоявляются, когда поверхностные рецепторы этих клеток связываются сантигенами. Функциональные изменения циркулирующих клеток могут бытьописаны как изменения их поверхностной экспрессии сигнальных белков. Данныеизменения фенотипа могут быть описаны как наиболее важные на нейтрофилах,моноцитах и лимфоцитах [281].66Дискоординированнаяактивацияиммуннойсистемыведеткиммуносупрессии, что проявляется в подавлении управляемого ответа наантигены микроорганизмов, которые поступают в организм первично (сепсис)или вторично (транслокация на фоне нарушения барьерных свойств стенкикишечника).
По данным В.В. Кузькова, это явление носит адаптивный характер инаправлено на ограничение необратимого повреждения клеток на фонегиперэргической стадии воспаления [46]. Примечательно, что как избыточнаяактивация иммунного ответа – синдром системного воспалительного ответа(ССВО), так и ее избыточное подавление в рамках отсроченного компенсаторногосистемного противовоспалительного ответа (CARS, counter-anti-inflammatoryresponse syndrome) могут осложняться развитием полиорганной недостаточности[46].Таким образом, высокотравматичные хирургические вмешательства исвязанныйснимиострыйстресс-ответмогутвызыватьсерьезныеиммунологические изменения. Стрессовые гормоны адреналин и кортизол играютрешающую роль в стресс-индуцированном подавлении адаптивного иммунитета[143]. Цитокины играют основную роль в реализации воспалительного ответа нахирургическую травму, оказывая и местный, и системный эффект за счетактивации специфических клеточных рецепторов [29].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
