Диссертация (1139684), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Так J.D. Tobias и соавт. предложили использовать режим, описанный в ихпредыдущем исследовании у пациентов, перенесших задний спондилодез, сприменением техники использования двух эпидуральных катетеров с введениемлипофильных опиоидов, что, тем самым, помогало избегать неблагоприятныхпоследствий от применения гидрофильных опиоидов, таких как дыхательныхрасстройств, послеоперационной тошноты и рвоты и выраженного кожного зуда[268].ВнашейстранеВ.Л. Айзенбергисоавт.предложилиметодикуинтраоперационного обезболивания введенным эпидурально 1% растворомморфина (100 мкг/кг с разведением в 10-12 мл изотонического раствора натрияхлорида) в поясничном отделе на уровнен L3-L4 после индукции и интубациитрахеи, но перед началом задней коррекции деформации позвоночника [2, 3, 4, 5,124,125].Эпидуральноевведениеморфинаявлялоськомпонентом56сбалансированнойанестезиисприменениемингаляциисевофлуранаивнутривенного введения фентанила на фоне ИВЛ и миорелаксации у 33 детей.Непосредственно саму операцию начинали через 40 мин от момента введенияморфина.
С целью послеоперационного обезболивания авторами применяласьдвухуровневая катетеризация эпидурального пространства в конце оперативноговмешательства и продленная инфузия 0,1% раствора ропивакаина в 2 катетера напротяжении 3-4 суток послеоперационного периода. Данное исследованиепродемонстрировало высокое качество анальгезии эпидуральным морфином,значительноеуменьшениерасходасистемныхопиоидов,снижениеинтраоперационной кровопотери на 10%, а также уменьшение количествапослеоперационных осложнений (в первую очередь, тошнота и рвота, нижнийпарапарез) в сравнении с пациентами, прооперированными под общей анестезией[2].Оценка эффективности методов регионарной анестезии была осложненапроблемами, упомянутыми выше, в том числе дозами используемых препаратов,точкой приложения (интратекально или эпидурально), режимом доставки (разоваядоза, прерывистое болюсное введение или непрерывная инфузия), числомиспользуемых катетеров (один против двух), лекарствами или их смесями(опиоиды, местные анестетики, клофелин), используемыми опиоидами (морфин,фентанил, гидроморфон), обезболивающим режимом в контрольной группе(прерывистый «по мере необходимости» морфина или КПА), типом операции(короткий сегментарный спондилодез, короткая сегментарная ламинэктомия дляPSF и ASF) и хирургическим подходом (открытый против торакоскопического).Новые ингибиторы циклооксигеназы 2, если они не воздействуют наостеогенез, также могут быть эффективным дополнением для группы спарентеральным обезболиванием.
Кроме всего вышеперечисленного, результатыисследования G. Ekatodramis и соавт., касающиеся эпидуральной инфузииклофелинавхирургиипозвоночника,показалиегодополнительные57преимуществадляэпидуральнойанальгезииместнымианестетикамииопиоидами [172].Самым главным недостатком проводимых исследований являлось то, чтобольшинствоизнихкасалосьобезболиванияисключительновпослеоперационном периоде, не затрагивая интраоперационный, либо когдаэпидуральную блокаду осуществляли непосредственно в процессе вмешательства,в открытой ране, то есть после разреза, без учета каких-либо преимуществ«предупреждающей» анальгезии.Действительно, единичные исследования были проведены в группахпациентов, которым применяли предоперационную эпидуральную блокаду,включая катетеризацию эпидурального пространства в ряде случаев, однако этобыли исключительно короткие задние поясничные спондилодезы либо передние(торакальные)спондилодезы,либопередниекоррекциисколиотическихдеформаций [149, 172].Так, в отличие от большинства авторов, применявших эпидуральнуюанальгезиюместныманестетикоми/илиопиоидомупациентовприхирургической коррекции деформации позвоночника, Ульрих Э.В.
и соавт.предлагалипроводитьэпидуральнуюблокадуинтраоперационно,непосредственно перед тракцией позвоночника [2, 3, 132, 135, 260]. Также авторыотмечали, что важным моментом было орошение эпидурального пространстванизкоконцентрированным раствором местного анестетика с сосудорасширяющимэффектом (лидокаин) в зоне максимальной деформации с целью снятияраздражения регионарных отделов симпатической системы в ответ на растяжениепозвоночника для предупреждения ишемической миелопатии [132, 135].Альтернативой эпидуральной блокаде в послеоперационном периоде можетбыть анестезия послеоперационной раны с использованием двух специальныхдлинных катетеров с перфорациями на большом протяжении, уложенныхпаравертебрально в конце операции.
Однако эффективность анальгезии при этомметоде обезболивания оказалась несколько ниже, что требовало сочетания с58системным обезболиванием, в том числе ненаркотическими анальгетиками [3, 5,11].1.5. Потенциальные побочные явления регионарной анестезииПобочные явления, связанные с регионарной анестезией могут быть связаныв первую очередь с введенным раствором (местного анестетика или опиоида) илисамим катетером (риск инфекционных осложнений, потенциальная возможностьдля неврологических повреждений).
Кроме того, вопросы, связанные срегионарной анестезией, включают сердечно-сосудистые нарушения, связанные ссимпатической блокадой и изменением сосудистого сопротивления, системнуютоксичность [10, 11]. Симпатэктомия, вызванная регионарной анестезией, можетпривести к гипотонии, а при использовании высокого грудного катетера и кпотенциальной брадикардии. Данные сердечно-сосудистые изменения могут статьболее проблематичными у пациентов с периоперационной гиповолемией.Системная токсичность местных анестетиков может быть связана с начальнымболюсным введением либо с непрерывным всасыванием местного анестетика входе инфузии. Современные рекомендации по снижению вероятности системнойтоксичности включают ограничение начальной дозы болюса до 2,5-3 мг/кгбупивакаина, а у пожилых пациентов и подростков, ограничение скоростиинфузии до 0,3-0,4 мг/кг/ч [1].В литературе имеются отдельные сообщения о неврологическом дефиците,которому могла бы способствовать методика эпидуральной анальгезии.
Так,известно о двух случаях развития неблагоприятных эффектов, опубликованных влитературе, один из них произошел с 12-летней девушкой, у которой развилсястойкий синдром Горнера после заднего спондилодеза, другой случай, описанныйавтором, это развитие нижней параплегии после заднего спондилодеза у 11летнего пациента [242]. У первой пациентки синдром Горнера присутствовалспустя 6 месяцев после хирургической операции. Авторы предложили несколькообъяснений его этиологии. Это и хирургическая травма грудных симпатических59волокон спинного мозга во время операции, и сдавление симпатических волоконвследствиеизолированногокровоизлияния,инепосредственнаятравмапаравертебральной симпатической цепочки, а также, возможно, токсическийэффект эпидуральной анальгезии. Хотя в предыдущих сообщениях фигурировалтолькопреходящийсиндромГорнераприэпидуральнойанестезии,неприводящий к постоянному дефициту. В сообщении R.J.
Purnell в эпидуральныйкатетер во время операции вводили 20 мл 0,25% раствора бупивакаина, и послеполного пробуждения пациентка не могла двигать ногами. В течениепоследующих 2-х часов не было никаких изменений, и пациентку повторнооперировали с целью удаления металлических фиксаторов. Движения ичувствительность постепенно вернулись к исходному уровню через 9,5 ч послевведения раствора местного анестетика в эпидуральный катетер. Как и в другомслучае, окончательная причина проблемы не была установлена, однако авторыпредложили думать о возможности сдавления и ишемии спинного мозга, илипроблеме, связанной с эпидуральной анестезией [242].Такимобразом,нормальногобольшинствоисходногоисследованийневрологическогостатусапредполагаютпередналичиеоперациейиприменением местных анестетиков.
Послеоперационная слабость или отсутствиедвижений в конечностях, или другие неврологические изменения не должны бытьпоследствиями, связанными с эпидуральным катетером или введением вэпидуральное пространство чего-либо, они должны сразу оцениваться из-завозможности эпидурального кровотечения и угрозы компрессии спинного мозга.Так как в том случае, если неврологические изменения ошибочно отнесены киспользованию эпидуральной анестезии, то возможна задержка в диагностикепотенциальнообратимыххирургическихсостояний,чтонедопустимо.Использование разведенных и низкоконцентрированных растворов местныханестетиков может исключать вероятность сенсорных или моторных изменений.601.5.1.
Соматосенсорные вызванные потенциалы и анестезияДополнительная проблема, связанная с применением нейроаксиальныхметодованестезии,относитсякихпотенциальномувоздействиюнаинтраоперационные методы контроля, такие как соматосенсорные вызванныепотенциалы. A. Schubert и соавт. и M. Goodarzi и соавт. продемонстрировали, чтоотсутствуеткакое-либовлияниенаамплитудуилилатентныйпериодсоматосенсорных вызванных потенциалов после интратекального введенияморфина [186, 256]. Основные публикации касаются в основном различий вовлиянии общих анестетиков, таких как пропофола и севофлурана, на амплитудуили латентный период соматосенсорных вызванных потенциалов, и гораздоменьше проведено исследований, касающихся влиянию нейроаксиальныхметодов анальгезии и других препаратов [154, 179, 186, 238]. Учитывая то, чтооборудование для проведения нейрофизиологического мониторинга требуетбольшихфинансовыхвложений,атакжевысокоспециализированныхспециалистов в этой области знаний, данная проблема является актуальной,особенно для будущих исследований в хирургии позвоночника и спинного мозга.1.5.2.
Проблемы, связанные с эпидуральным введением опиоидовНейроаксиальные опиоиды, в частности морфин, могут приводить ккраниальномураспространению,результатомчегоявляетсяотсроченнаядепрессия дыхания. В исследовании R.G. Blackman и соавт., в которое вошли 33пациента, у тех больных, кто получил морфин интратекально, было отмеченораннее угнетение дыхания в 3-х случаях и позднее в 5-ти случаях [151]. Однакоавторы разводили интратекальный морфин в 10 мл жидкости, которая, возможно,способствовала краниальному распространению опиоида.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
