Диссертация (1139684), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Таким образом, можетуменьшаться вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ) [194, 259].Гипотензивная анестезия может быть вызвана как методами общей, так ирегионарной анестезии. При общей анестезии гипотензия, как правило,достигается с помощью глубокой ингаляционной анестезии, которая способствуетрасширению артериол и угнетению сократительной способности миокарда либовместе с вазодилататорами. Возможно, что снижение кровопотери связано водинаковой степени с вазодилататорами или сочетанием вазодилатации иугнетения сократительной способности миокарда. Известно, что вазодилататорыдействуют одновременно на сосуды артериального и венозного русла. Одним изпреимуществ вазодилататоров является то, что они поддерживают сердечныйвыброс лучше, чем глубокая ингаляционная анестезия.
Однако остаетсянеизвестным, имеют ли они влияние на частоту и исход тромбозов глубоких венбедра и голени. Широкий спектр вазодилататоров применялся, от внутривенныхинфузий нитропруссида натрия, нитроглицерина, до аденозина, бета-блокаторов,блокаторов Ca-каналов и ингибиторов АПФ. При этом бета-блокаторы моглиприменяться с целью нормализации сердечных сокращений. В частности,30лабеталол является хорошим средством, сочетающим в себе свойства бетаблокатора и артериального дилататора.1.3.4.
Гипотензивная эпидуральная анестезияЭтот метод был разработан N.E. Sharrock и коллегами, чтобы объединитьдостоинства эпидуральной анестезии (а именно предупреждение проблем,связанных с дыхательными путями и риском ТГВ) с преимуществамиуправляемой гипотензии при ортопедических операциях на крупных суставахнижний конечностей [259]. Методика заключалась во введении максимальнойдозы местного анестетика на верхнепоясничном уровне до получения обширногоэпидурального блока, что обеспечивало анальгезию до Th4 и выше, с развитиемпочти полной симпатэктомии (включая сердечные симпатические волокна).Результатом симпатэктомии была артериальная гипотензия.
Одновременнопроводили внутривенную инфузию эпинефрина в малых дозах для стабилизациикровообращения с начальной скоростью 2 мкг/мин и сочетанием с инфузионнойподдержкой (достигая ЦВД равным 2-5 мм рт.ст.), постигая падения среднего АДдо 50 мм рт.ст. на фоне стабильного сердечного ритма [259].Данная техника позволяла снижать артериальное давление, одновременноподдерживая ЧСС, ЦВД, ударный объем и сердечный выброс в пределахнормальных значений.
При необходимости пациентов оставляли бодрствовать дляконтроля над функционированием мозга, в случае исходных неврологическихпроблем для профилактики интраоперационного нарушения когнитивныхфункций. Методика использовалась и используется у пациентов с высокойстепенью риска (артериальная гипертензия, пожилой возраст, ишемическаяболезнь сердца, ХСН). Летальность при использовании этого метода составляет0,1%, что свидетельствует о том, что он не связан с неблагоприятным исходом.Метод следует использовать с осторожностью у пациентов с болезнью клапановсердца,приокклюзиисоннойартериииупациентовнедостаточностью [27, 156, 169, 171, 196, 213, 222, 232, 259, 274].спочечной31При необходимости данный метод его модификации может применяться и всочетании с общей анестезией, седацией, а также с вентиляцией легких пациентачерез интубационную трубку или ларингеальную маску, хотя при этом частьположительных эффектов регионарной анестезии теряется.При операциях на поясничном отделе позвоночника сочетание эпидуральнойанестезии и общей анестезии является более сложным методом, которыйподразумевает большие преимущества для пациента.
Правильное пониманиефизиологических и фармакологических достоинств этого метода обеспечитактивное снижение артериального давления во время операции, сводя кминимуму кровопотерю и улучшая состояния операционного поля. Кроме того,оптимизация послеоперационного обезболивания может быть достигнута сминимальными побочными эффектами. Однако следует помнить об эффектахэпидуральной гипотензии, влияющих на кровообращение и сократимость, преждечем приступать к использованию этого метода. Обширная симпатическая блокададолжна контролироваться поддерживающей инфузией адреналина. Техникавключаетвсебясочетаниеэпидуральнойанестезиисиспользованиембупивакаина или ропивакаина.
Авторы предложили в целях обеспечениябезопасности начинать инфузию вазопрессоров еще до индукции общейанестезии,атакжеонирекомендовалинепрерывныймониторингвнутриартериального и центрального венозного давления во избежание резкойгипотензии и внезапной брадикардии. Целевое среднее артериальное давлениеустанавливалось и контролировалось в диапазоне от 50 до 60 мм рт. ст.Эпидуральная анестезия сочеталась с закисным наркозом [259].
Гипотензивнаяэпидуральная анестезия, проводимая по предложенной методике, уменьшалакровопотерю, снижала частоту тромбоза глубоких вен, и была связана с крайненизким уровнем осложнений. Это показали многочисленные исследования восновном на пациентах с тотальным эндопротезированием тазобедренногосустава [259]. Обширная эпидуральная анестезия, применяемая для поясничного32спондилодеза, теоретически также может достичь таких же успешных результатов[276].По данным M.
Kakiuchi сочетание общей и нормотензивной эпидуральнойанестезии при транспедикулярной фиксации позвоночника по сравнению с общейанестезией приводило к снижению венозного и внутрикостного давления в телахпозвонков в условиях нормотонии в обеих группах [199].
Данные результатыисследования еще раз подтверждают предыдущие суждения о том, чтокровотечение из костной ткани имеет в основном венозную природу. При этом помнению J.W. Brodsky и соавт. большее значение имело именно венозное давлениеи меньшей степени артериальное [156].1.3.5. Антифибринолитические средстваМассивные кровопотери при хирургической коррекции сколиоза остаютсяактуальнойпроблемойанестезиологиииортопедии.Общеизвестно,чтоиспользование компонентов донорской крови при восполнении кровопотерисопряжено с риском передачи гемотрансмиссивных заболеваний, развитиемпосттрансфузионных реакций и осложнений, аллоиммунизации, иммуносупресии[37, 123].Лекарственныесредства,такие,каксинтетическиеаналогилизина,транексамовая и аминокапроновая кислоты, и ингибитор протеаз, апротинин,также применялись для уменьшения кровопотери в спинальной хирургии.
Однакотолько апротинин, как оказалось, вызывает статистически значимое снижениеинтраоперационной кровопотери. Апротинин – это полипептид, полученный излегкого быка, является ингибитором плазмина и калликреина, образуя обратимыйсвязывающий комплекс серина с ферментом [178, 229, 230, 231, 275]. Однако поиспользуемым в нашей стране ингибиторам протеаз (гордоксу и контрикалу и др.)таких данных нет.Механизмыантикоагулянтногодействияместныханестетиков(МА)остаются не до конца раскрытыми на сегодняшний день. В качестве возможных33причин авторы демонстрируют влияние гемодинамических факторов, системногодействия МА и ограничение стресс-индуцированной гиперкоагуляции [76, 77, 79,117, 189].
В то же время, в литературе встречаются единичные сообщения обуспешном применении эпидуральной анестезии (ЭА) у пациентов с патологиейпозвоночника и влиянии ее на систему гемостаза [272, 273, 283].M.K. Urban и соавт. сравнили использование апротинина, аминокапроновойкислоты и плацебо у 60 взрослых пациентов, подвергшихся переднезаднемугрудопоясничномуспондилодезуподгипотензивнойанестезиейсиспользованием нитропруссида натрия и эсмолола [275].
Апротинин (1 млн. ЕДвводили за 30 мин, затем 0,25 млн. ЕД/час) и аминокапроновая кислота (5гвводили в течение 30 мин, затем 15 мг/кг/час) показали уменьшение кровопотерипри сравнении с контрольной группой, однако статистическая значимость былаполучена только в группе с апротинином [275].
У пациентов с нарушеннойфункциейтромбоцитовдесмопрессинпоказалуменьшениевременикровотечения. Таким образом, в спинальной хирургии имеется тенденция кснижению кровопотери, но это пока не нашло статистически значимогоподтверждения [275].При обширных операциях на позвоночнике, по мнению ряда авторов,наиболее значимыми условиями являются обеспечение хорошей укладкипациента,применениегипотензивныхметодикиприменениеинфузииапротинина [213, 275].Транексамоваякислота(ТК)–этосинтетическаяаминокислота,специфически ингибирующая активацию профибринолизина (плазминогена) и егопревращение в фибринолизин (плазмин), а также препятствующая соединениюплазмина и тканевого активатора плазминогена с фибрином [272, 229, 230, 231].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
