Диссертация (1139684), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Впервые был сформулирован тезис о решающей роли эпидуральнойанестезии в сочетании с транексамовой кислотой и цель-ориентированнойинфузионнойтерапиейвсущественномуменьшениикровопотериприхирургической коррекции деформаций позвоночника до 60% и значительномснижении потребности в использовании трансфузии донорских сред. Результатыданного исследования существенно расширяют представления о сдерживающейроли регионарной анестезии в отношении хирургического стресс-ответа ипослеоперационнойиммуносупрессии.Впервыебылоизученовлияниедвухуровневой эпидуральной анестезии/анальгезии при высокотравматичныхкоррекцияхдеформацийгидратационноесостояниепозвоночникалегких,насистемнуюсостояниегемодинамику,газообмена,параметрысократимости миокарда, биомаркеры стресса и содержание поверхностныхрецепторовклетокиммуннойсистемывпериоперационномпериоде.Сформулирован тезис о решающей роли эпидуральной анестезии/анальгезии впрофилактике инфекционно-воспалительных послеоперационных осложненийпутем предотвращения иммунодепрессии и лимфоцитарного апоптоза в раннемпослеоперационном периоде.Практическая значимостьИзменение, углубление и расширение научных представлений о механизмахсдерживанияхирургическогостресс-ответаипослеоперационнойиммунодепрессии.Применение методик мультимодального интра- и послеоперационногообезболивания с использованием грудной эпидуральной анальгезии у пациентовпри высокотравматичных операциях на позвоночнике позволит повыситьэффективность и безопасность анестезии послеоперационного обезболивания,13существенно сократить потребление наркотических анальгетиков во время ипосле операции и число неблагоприятных эффектов, связанных с ними,активизировать пациентов с первых суток послеоперационного периода иуменьшитьколичествосердечно-сосудистых,респираторных,тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Настоящее исследованиеспособствует оптимизации лечебных мероприятий, направленных на повышениеэффективности и безопасности интра- и послеоперационного обезболивания упациентовстравматическимииортопедическимивмешательстваминапозвоночнике. Повышение эффективности и безопасности анестезии, в том числеза счет внедрения непрерывного интраоперационного мониторинга BIS, ИСВЖ,DO2.Положения, выносимые на защитуБольшие корригирующие операции на позвоночнике сопровождаютсясильнейшейноцицептивнойхирургическогостимуляцией,стресс-ответа,выраженнымивызывающимипроявлениямипослеоперационнуюиммунодепрессию, которая поддерживается большими дозами опиоидов.Эпидуральнаяанестезия/анальгезиянасегодняшнийденьявляетсяединственным способом, позволяющим сдерживать хирургическую агрессию,гиперпродукциюпровоспалительныхцитокинов,симпатическуюгиперреактивность и иммуносупрессию при незначительном фармакологическомвоздействии на пациента.Симпатиколизис и перераспределение кровотока благодаря ЭА, наряду сингибированием фибринолиза и рациональной инфузионной терапией являютсяключевымифакторами,сдерживающимимассивнуюкровопотерюигемотрансфузии при данных вмешательствах.Этапная продленная ЭА, начинающаяся до оперативного вмешательства,является безопасным методом, особенно при наличии мониторинга сократимостимиокарда и гидратационного состояния легких, в свою очередь способствует14снижению вероятности развития неблагоприятных эффектов и осложнений,характерных для данной категории пациентов.Апробация работыМатериалыдиссертациидоложенынасъездеанестезиологовиреаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2012,2014); конференции молодых ученых (г.
Новосибирск, 2008); заседании научнопрактического общества анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород,2008, 2010); на научно-практической конференциях с международным участием"Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Михельсоновскиечтения) (Москва, 2011), XI, XII и XIII съездах Федерации анестезиологовреаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006, 2008; Москва, 2010; СанктПетербург, 2012); IX и X Всероссийской научно- методической конференции«Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии,трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006, 2012, 2014);междисциплинарнойнаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием «Регионарная анестезия и периоперационном обезболивание: вчера,сегодня, завтра» (Архангельск 2013, 2014, 2016); Всероссийской конференции смеждународным участием IV, V, VI «Беломорский симпозиум» (Архангельск,2011, 2013, 2015), VIII, X съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-запада(Санкт-Петербург,2013,2015),научно-практическойконференцияхсмеждународным участием «Неотложные состояния в вертебрологии» (СанктПетербург, 2013), ежегодной научно-практической конференции «Актуальныевопросы регионарной анестезии» (Москва, 2014, 2015), 32 th Annual ESRACongress (Глазго, 2013), 33 th Annual ESRA Congress (Севилья, 2014), 21 st AnnualIMAST Congress (Валенсия, 2014), 34 th Annual ESRA Congress (Любляна, 2015).Апробация диссертационного исследования состоялась на Ученом совете ФГБУ«ПФМИЦ» Минздрава России (Протокол № 11 от 28 октября 2015 г.).15Внедрение результатов работыРазработанная система анестезиологического обеспечения, включающаярегионарныеметодыобезболиваниявнедренавпрактикуотделенияанестезиологии-реанимации ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России г.
НижнегоНовгорода, Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, МЛПУ №13г.Н.Новгорода, ФГБУ «ФЦТОНХ» Минздрава России, г. Чебоксары, ФГБУ«ФЦТО» Минздрава России, г. Смоленск, а также включены в лекционный курсна кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦПК ППС при ГБОУ ВПО«НижГМА» Минздрава России.ПубликацииПо теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 42научные работы в отечественной медицинской литературе, из них 16 вцентральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК МинобрнаукиРоссии для публикаций материалов диссертации, а также 4 патента наизобретение.Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 270 страницах и состоит из введения, пяти глав,заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографическогоуказателя. Текст диссертации содержит 15 таблиц и 83 рисунка. Указательлитературы включает в себя 142 отечественных и 151 зарубежный источник.Личный вклад автораАвтору принадлежит идея исследования и ее реализация на всех этапах:планирования, определения методологии, создания и постановки методик, сборанаучного материала, анализа, статистической обработки и интерпретацииполученных данных.
Анализ и разбор полученных лабораторных данных приизучении системы гемостаза ииммуно-воспалительного ответакаждого16конкретного пациента осуществлялся при непосредственном участии автора навсех этапах: интерпретации биохимических и результатов иммунологическогоисследования совместно с биохимиками и иммунологами.
Доля участия автора впроведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализематериала100%.Авторомличнопроведенсборнаучногоматериала,аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщениеполученных результатов в основных и контрольных группах наблюдения.Автор выражает благодарность сотрудникам отделения анестезиологииреанимации,нейрохирургии,иммунологииФГБУлаборатории«ПФМИЦ»МинздраванеотложнойРоссииидиагностикиличноинаучномуконсультанту доктору медицинских наук, профессору Алексею МихайловичуОвечкину.17ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГООБЕСПЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ КОРРЕКЦИИДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)На современном этапе развития вертеброхирургии отчетливо наметилсяпрогресс в определении показаний к оперативному вмешательству, активнаяхирургическая тактика и стратегия введения пациентов с тяжелыми травмами,врожденными или дегенеративными деформациями позвоночника.
Однако,прогрессирующеесовершенствованиехирургическойтехники,разработкахирургических подходов, доступов, новых медицинских технологий привелопрактически к отсутствию противопоказаний к операциям и хирургическойдозволенности [84, 148]. В настоящее время вертеброхирургия охватывает любуюпатологию позвоночника, в любом его отделе, кроме того, возраст пациента и егопатофизиологическое состояние практически не являются препятствием дляпроведения операции высокой сложности и травматичности. Как следствиеповышенияхирургическойактивностизакономерноотмечаетсяиростгоспитальной летальности после больших операций на позвоночнике в мировойпрактике [75, 223, 287, 204, 205].В сложившихся условиях задачи анестезиолога усложняются и расширяются,но основной концепцией остается адекватная защита пациента от хирургическойагрессии, операционного стресса и всех тех факторов, вызванных стрессом иоперацией.
Причем в понятие защиты вкладывается ее непосредственный смысл –недопущение развития патологических реакций и состояний или максимальное ихсдерживание и преобразование.181.1. Патофизиологические особенности корригирующих операций напозвоночникеВопрос патофизиологических особенностей данных операций, а такжепатофизиологических особенностей организма пациентов, страдающих даннойпатологией, достаточно хорошо был изучен предыдущими исследователями напротяжении уже нескольких десятков лет [6, 72, 80, 84, 87]. Так, по даннымЛебедевой и соавт. корригирующие операции на позвоночнике относятся нетолькоквысокотравматичным,сопровождающимисяинтенсификациейноцелым рядомметаболизма,кардиогемодинамики,доставкиимногочасовымвмешательствам,сложных нейроэндокринныхреакций,носдвигамикислородаиивыраженнымиизменениямивнесосудистойжидкости в легких [54, 55, 57, 92, 93].Проблема кровопотери в хирургии деформаций позвоночника остаетсянерешеннойивертеброхирургии.актуальнойСвязанопроблемойэтоанестезиологии,непосредственносоортопедииискелетированиемпозвоночника, а именно отделением большого массива паравертебральных мышцот задних структур позвоночника и формированием обширного «ложа»,образованного этими мышцами и задними структурами позвонков [6, 7, 12, 84].Авторы отмечают, что во время остеотомии, декортикации позвоночника,массивного удаления межостистых и надостистых связок, межпозвонковыхсуставов, удалении тел позвонков или добавочных полупозвонков, отломковпозвонков вынужденно обнажается костный мозг, в результате чего происходитдостаточно массивное венозное кровотечение [6, 7, 84, 126].Хорошо известно, что использование компонентов донорской крови привосполнении кровопотери является тяжелым инвазивным вмешательством дляорганизма и сопряжено с риском передачи гемотрансмиссивных заболеваний,развитиемразличныхнеблагоприятныхпосттрансфузионныхреакцийиосложнений, а также аллоиммунизации и иммуносупрессии [13, 123, 128].Этиологиякровопотеривхирургиидеформацийпозвоночникаявляется19мультифакторной, при этом особая роль принадлежит дефициту факторовсвертывания,аусиленныйфибринолизпотенциальноспособствуютеёувеличению [65, 66, 67, 71, 76, 173, 174, 177, 215, 229, 279].
Высокая частотапериоперационных осложнений и неблагоприятных побочных эффектов, а такжевысокий риск послеоперационной летальности, достигающий 1,06%, по даннымMemtsoudis S.G. и соавт., определяют высокий операционно-анестезиологическийриск данных операций [223, 236]. Однако в свою очередь, эти операции являютсявынужденной мерой, по сути, спасающими жизнь пациенту с врожденными илиприобретеннымидеформациямипрогрессирующихпозвоночника,кардиопульмональныхизбавляющиминарушенийилиегоотвынужденногоположения [83, 84, 148, 223, 236].По мнению Raw D.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
