Диссертация (1139684), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При этом у подростков и взрослых пациентов периоперационнаякровопотеря может достигать до 70-80% объема циркулирующей крови даже до100-120% ОЦК [12, 13, 67]. Судя по прошлым и современным публикациям,несмотрянаразвитиехирургическойтехники,применениеразличныхгемостатических средств системного и местного действия, проблема кровопотерисущественно не решилась, особенно, что касается сколиотических деформацийпозвоночника [222, 248, 269, 272, 275, 280, 289, 290, 293]. Таким образом,причины кровопотери, выявленные ранее, остаются актуальными и сегодня.Кровопотеря во время одноуровневых вмешательств на позвоночнике,особенно при межпозвоночной грыже, как правило, не бывает большой, однакопри обширных вмешательствах, сопровождающихся декортикацией большихкостных поверхностей (то есть удалением кортикального костного слоя дляускорения аутоспондилодеза) и разрушением губчатой кости, она может бытьзначительной и серьезной, обычно порядка 10-30 мл/кг [244, 275, 293].
Степенькровопотери связана с количеством задействованных фиксацией уровнейпозвоночного столба, массой тела, вмешательством на опухолях позвоночника,повышенным интраабдоминальным давлением в положении на животе, а такженаличием мышечной дистрофии Дюшенна [234, 235, 237, 293].Какправило,кровопотерясопровождаетсяудлинениемвремениоперативного вмешательства, более длительным заживлением раны, риском25нагноения, а также повышением потребности в трансфузиях компонентовдонорской крови [208, 288, 293].Основными факторами, влияющими на кровопотерю, являются: объемтравмируемых тканей, длительность операции, наличие измененных и рубцовыхтканей при повторных вмешательствах, уровень артериального и венозногодавления, тактика хирурга и хирургический гемостаз [128, 131, 171, 208, 222, 230,244, 248, 288, 293].
J.W. Brodsky и соавт. обращали внимание на то, что«хирургическая тактика и время операции больше влияют на гемостаз, чемуровень артериального давления» [156]. Поэтому укладке пациентов придаюттакое большое значение, и это стало стандартной и рутинной процедурой приподготовке к операции, наравне с хирургической техникой. Однако, несмотря наэти немаловажные факторы проблема кровопотери в вертеброхирургии, особеннов хирургии различных деформаций позвоночника, остается крайне актуальной ипо-прежнему не решена за последние 10 лет.На сегодняшний день проблема уменьшения периоперационной кровопотериостается актуальной в травматологии и ортопедии. Опасности, связанные сгемотрансфузиямипрепаратовдонорскойкрови,приводящиекиммунологическим реакциям реципиента хорошо известны.
К ним относятсянарушениякоагуляции,гиперкалиемия,трансфузионныереакции,остроелегочное повреждение, иммуномодуляция, гемотрансмиссивные вирусные ибактериальные инфекции. Поэтому трансфузия аллогенной крови должна бытьсведена к минимуму. В связи с этим поиск путей совершенствования и разработкановых кровосберегающих технологий в хирургии деформаций позвоночникаявляется актуальным в настоящее время.В первую очередь необходимо стремиться к снижению кровопотери путемтщательной укладки пациента на операционном столе или раме, хорошейхирургической техники, управляемой гипотензии, а также использованиемантифибринолитических препаратов [244, 248, 259, 262, 269]. Во время укладкипациента в положение на животе или в коленно-грудную позицию большое26значение имеет тщательность и аккуратность действий во избежание повышениявнутрибрюшного давления.
В частности было показано, что применениеспециальных устройств, таких как рамы (Relton-Hall или Jackson table), позволяетсвободно свисать животу, уменьшает давление в нижней полой вене на однутреть, по сравнению с обычными прокладками [211, 248, 262]. Наоборот,повышенное давление в нижней полой вене ведет к приливу крови кэпидуральным венам и ране и соответственно к увеличению кровопотери.В спинальной хирургии, также как травматологии и ортопедии основнымиметодамикровесбереженияявлялисьиявляются:интраоперационнаянормоволемическая гемодилюция; аутодонация; аппаратная аутореинфузия кровипациента (C.A.T.S.) [12, 13, 21, 58, 59, 65, 67, 71, 247, 269]; гипотензивнаяанестезия, в том числе нейроаксиальные методики [27, 117, 141, 142, 156, 169,171, 196, 211, 213, 222, 232, 259, 274]; хирургические методы; применениерекомбинантного эритропоэтина [131, 133, 280].1.3.1.
Заготовка и переливание аутологичной кровиПереливание аутокрови может осуществляться пациентам тремя способами:в виде предварительной заготовки аутокрови, интраоперационной остройнормоволемической гемодилюции и интраоперационной аутореинфузии отмытыхэритроцитов [21, 23, 71, 128, 188, 196, 213, 278]. Метод предварительнойзаготовки аутокрови был широко распространен вплоть до сегодняшнегомомента, особенно, что касается отечественных клиник. Так как в экономическомплане он считался более целесообразным, чем интраоперационная аппаратнаяреинфузия [247]. Однако он не лишен ряда серьезных недостатков, когда напервый план выходит быстрая хирургическая реабилитация и лечение ввысокотехнологичныхпредварительнаяцентрах,заготовкакоторыхаутокровинетвкаждомподразумеваетгороде.Такповторныепредоперационные визиты пациента, за 3-5 недель до операции, повторныевенепункции, предварительную гемодилюцию в связи с этим, нередко потери27неиспользованной крови, достаточно высокую стоимость в итоге для стационараи риск несовместимости из-за возможных ошибок персонала.
Тем более, чтоданный метод имеет и ограничения такие, как дети с массой тела ниже 30 кг ивзрослые пациенты, с сопутствующей анемией или сердечно-сосудистойпатологией. Кроме того, имело место нередкое использование рекомбинантногоэритропоэтина перед операцией, что способствовало уменьшению потребности вгемотрансфузиях аллогенной крови [280].1.3.2. Интраоперационная нормоволемическая гемодилюцияИнтраоперационнаянормоволемическаягемодилюциянередкоиспользовалась непосредственно перед операцией [227].
Этот метод заключался вэксфузии цельной крови в общем объеме до одного литра и консервации ее сантикоагулянтом в соответствии с формулой. Потерянный объем возмещалиинфузией растворов коллоида или кристаллоида до достижения нормоволемии иснижения гематокрита. Цельную кровь переливали обратно сразу по достижениихирургического гемостаза либо при критическом снижении гемоглобина во времяоперации, что уменьшало потребности в донорских компонентах крови [188, 196].На сегодняшний день значение этих методов несколько переоценено. Впервую очередь, в связи с широким распространением и доступностьюаппаратных методик интраоперационной дискретной или непрерывной реинфузииаутокрови.Теряемаякровьсобираетсявспециальныйрезервуарсантикоагулянтом, фильтруется от сгустков и мусора в виде костных отломков имягких тканей, затем центрифугируется и ресуспендируется в физиологическомрастворе перед тем, как переливается обратно пациенту.
Таким образом, любыеобъемы интраоперационной крови могут быть переработаны в отмытыеаутоэритроциты. Как у любого метода, у него тоже имеются свои довольносущественные недостатки в виде остаточного содержания антикоагулянта, атакже полного удаления всех иных элементов, кроме эритроцитов, а именнотромбоцитов и факторов свертывания, то есть плазмы крови. Факторы28свертывания при необходимости могут быть использованы в виде донорскойсвежезамороженной плазмы.
Кроме того, аутореинфузия помогает сохранить неболее половины всей потерянной крови, а также имеет ограничения виспользовании в виде злокачественных новообразований или инфекций. Поданным некоторых авторов имеет достаточно низкий кровосберегающий эффект[21, 71, 112, 247].Послеоперационная реинфузия дренажной крови подразумевает возвраттолько раневого отделяемого после операции, используется в основном послеортопедических вмешательств на коленном суставе у пациентов с исходнонизкими показателями красной крови (при ревматоидном артрите, например) приэтом характеризуется достаточно большим количеством неблагоприятныхэффектов [71, 112, 131, 133, 213].
В спинальной хирургии метод неактуален ввидуотсутствия какого-либо воздействия на интраоперационную кровопотерю.Таким образом, было проведено большое количество научных исследований,изучающих эффективность и безопасность методик аутореинфузии крови втравматологии, ортопедии и вертеброхирургии, как отечественных, так изарубежных [31, 71, 112, 131, 133, 152, 213].1.3.3. Гипотензивная анестезияОдним из первых способов кровесбережения стала искусственная гипотония,вызванная различными путями, лекарственными и нелекарственными [7, 156, 213,274].
Так авторы предупреждают, что «крайне низкие цифры артериальногодавлениявовремягипотензивнойанестезиисущественнонеснижаюткровопотерю, но увеличивают число осложнений, связанных с нарушениемкровоснабжения органов, и в том числе спинного мозга» [7, 169, 274]. По даннымN.E. Sharrock гипотензивная анестезия снижает кровопотерю до 2-4-х раз,особенно, если среднее АД снижается до 50 мм рт. ст. во время операции [259].Причем кровопотеря больше связана как раз со средним артериальнымдавлением, чем с сердечным выбросом или центральным венозным давлением.29При этом послеоперационные потери по дренажу не увеличиваются послегипотензивной анестезии. Таким образом, большинство исследований показали,что при гипотензивной анестезии происходит уменьшение гемотрансфузий вклинике на 50%.
В свою очередь, снижение интраоперационной кровопотеризначительно облегчает и улучшает работу хирурга, тем самым уменьшаетсядлительность операции. Кроме того, сухое операционное поле способствуетлучшему взаимодействию цемента с губчатой костью, если он применяется, иулучшает результаты металлоостеосинтеза и, в частности, спондилодеза [259].Кроме того, гипотензивная анестезия обладает и рядом других преимуществ.В связи со снижением кровопотери соответственно уменьшается и объеминфузионной терапии, что предотвращает в свою очередь перегрузку жидкостьюиразведение,ипотреблениефакторовсвертыванияспоследующимпослеоперационным повышением свертываемости крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
