Диссертация (1139684), страница 2
Текст из файла (страница 2)
и других авторов,местные анестетики показали антикоагулятный эффект in vitro [77]. Кроме того, в6абдоминальной хирургии грудная эпидуральная аналгезия демонстрировалаограничение процессов системного воспаления, тесно связанных с системойгемостаза [77, 79].Несмотря на имеющиеся данные о положительном влиянии регионарнойанестезии на процессы системного воспаления и стресс, в настоящее времяотсутствуют единые подходы к применению эпидуральной анестезии и аналгезии,особенно, при вертеброхирургических вмешательствах, что свидетельствует онеобходимости подробного рассмотрения и изучения данного вопроса, учитываявсе современные знания о патофизиологии острого и хронического болевогосиндрома [78, 204, 206, 281].
В имеющихся литературных источникахвстречаютсянемногочисленныеданныеобиспользованииэпидуральнойаналгезии у пациентов вертеброхирургического профиля, и совсем единичныеданные о влиянии эпидуральной аналгезии у этих пациентов на эндокриннометаболические реакции [2, 3, 4, 73, 74, 89, 121, 124, 126, 138, 153, 159, 161, 162,164, 260, 267].В настоящее время одними из наиболее травматичных вмешательств напозвоночникеявляютсяоперациикоррекциидеформацииврезультатедиспластического сколиоза. Как правило, эти вмешательства заключаются водномоментной коррекции обширным задним доступом либо этапным передними задним вмешательством в один день, и сопровождаются большой кровопотерейиногда массивной, достигающей иногда 120% объема циркулирующей крови(ОЦК).
В связи с этим проблема кровесбережения и уменьшения потреблениядонорскихпрепаратовкровиактуальнаприданныхтравматичныхвмешательствах так же, как и при других больших ортопедических операциях [43,58]. Известные в литературе кровосберегающие технологии применяются и приданных оперативных вмешательствах. По данным целого ряда авторов этоаутодонация (предоперационная заготовка и переливание во время или послеоперации) компонентов аутокрови, гиперволемическая и нормоволемическаягемодилюция, продленная аппаратная аутогемотрансфузия в различных режимах,7гипотензивные центральные нейроаксиальные блокады; хирургические методыгемостаза, использование рекомбинантного эритропоэтина и другие методы [59,65, 66, 67, 71, 133, 229, 231, 232, 259].Как и большинство травматичных вмешательств, большие операции напозвоночникесопровождаютсядостаточнобольшойчастотойразличныхпериоперационных осложнений, а также летальностью [54, 57, 62, 219, 223, 237].По данным различных отечественных и зарубежных исследователейосновным пусковым механизмом является адренергическая стимуляция исимпатоадреналовыйответ,запускающиепоследующиегормональныеиметаболические реакции с последующим развитием системной воспалительнойреакции [100, 101, 102, 107, 108, 202, 205].
Соответственно наиболее частымиосложнениямипослеоперационногопериодакардиальныеитромбоэмболическиемаксимальнойлетальностью.Впредложенныйпредыдущимиисследователями,этойявляютсяосложнения,связиреспираторные,сопровождающиесямультимодальныйявляетсяподход,оптимальнымивключает применение общей анестезии в комплексе с грудной эпидуральнойаналгезии, ранней экстубации, послеоперационной продленной эпидуральнойаналгезии, раннего энтерального питания, ранней активизации и вертикализациипациентов [16, 17, 18, 20, 104, 207, 286, 287].Данный подход к периоперационному ведению пациентов с травматичнымихирургическими вмешательствами по данным Liu и соавт. может способствоватьснижению послеоперационных осложнений и летальности [216], однако данныеразличныхавторов,рандомизированныхисследованийимета-анализовзначительно расходятся в выводах относительно возможных механизмов ипослеоперационных исходов [170, 193, 203, 204, 216, 277, 291].Несмотря на то, что в других областях хирургии, использующихторакотомический доступ, широко используют мультимодальный подход исочетание общей и регионарной анестезии, в нейрохирургии, а именно вспинальной хирургии до сих пор существует ряд «нерешенных проблем» по8поводуиспользованиярегионарныхметодиканестезиологи, так и хирурги неоднозначноанестезии.относятсяПричемкакк регионарномуобезболиванию в вертеброхирургии, в первую очередь из-за существующейопасностиразвитияневрологическихосложнений,связанныхкакспотенциальной блокадой местными анестетиками, так и самой операцией.Существующие юридические проблемы (сегментарные блокады в спинальнойхирургии используются некоторыми анестезиологами в Европе и, как правило, неиспользуются в США и Канаде), являются серьезным ограничением кприменению данного метода анестезии.
Кроме того, обширный заднийхирургический доступ (как правило, на всем протяжении позвоночника от Th2Th4 до L1-L4), выраженная деформация позвоночника 3-4 степени являютсяограничивающими факторами [153, 162, 217, 218, 232].В связи с вышеизложенными доводами и высокими требованиями канестезиологическому обеспечению в настоящее время в основном применяютсяразличные методики тотальной внутривенной анестезии (пропофол-фентаниловаяанестезия с добавлением клофелина, кетамина, нитратов, морфина) илиингаляционной анестезии севофлураном с фентанилом и мышечной релаксацией[22, 33, 34, 60, 61, 63].Известные методики эпидуральной аналгезии чаще всего ограничиваются ееиспользованием только на послеоперационном этапе [217, 218, 245, 250, 253, 255,257, 262, 264, 265, 267, 270, 271]. Авторы используют для послеоперационнойанальгезии 0,2%-0,3% растворы ропивакаина и бупивакаина, в смеси ссуфентанилом (2 мкг/мл) или морфином (2 мг/мл) или введение местныханестетиков в чистом виде в эпидуральные катетеры, установленные в концеоперации хирургами, в течение 2-3 суток [153, 267].Анестезиологическое обеспечение корригирующих операций относится кчислу наиболее сложных и недостаточно решенных проблем современнойвертеброхирургии.
Сохраняют актуальность поиски путей и способов реализациивысокоэффективной анестезиологической защиты, возможностей снижения9интраоперационнойкровопотери,интраоперационногоконтролякардиогемодинамики и состояния гемодинамики в легких [43, 88, 126, 130, 131,132, 249]. Как правило, для оценки показателей гемодинамики используетсяметод интегральной реографии.
Исследованиями показано, что основноезаболевание, операция, кровопотеря вызывают неблагоприятные измененияцентральной и периферической гемодинамики [51, 56, 129]. В отечественныхпубликациях практически отсутствуют сведения об использовании методаэлектроимпедансных индикаторов с целью изучения объема внесосудистойжидкости в легких у больных сколиозом, применение которого позволило бы врежиме реального времениполучить наиболее полную информацию опатофизиологии интраоперационного периода [35, 36, 55].Особоговниманиязаслуживаетпроблемапослеоперационногообезболивания при высокотравматичных операциях.
Продемонстрировано, чтометодики, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, дажев современных вариантах, таких как анальгезия, контролируемая пациентом, необеспечивают достаточного качества анальгезии [144, 151, 153, 164, 176, 180, 185,240, 245, 253]. Одним из подходов к решению данной проблемы также видитсяболее широкое использование регионарных методик. Вместе с тем, наличиенепосредственной связи между болевым синдромом, хирургическим стрессответом и послеоперационными осложнениями до настоящего времени остаетсяпредметом дискуссий [216, 221, 226, 239, 241, 282, 288].
Существуют единичныеисследования, касающиеся изучения количественного содержания поверхностныхрецепторов клеток иммунной системы и особенностей пролиферации Тлимфоцитов, а также их корреляции с гуморальным стресс-ответом приразличных видах анестезиологической защиты в послеоперационном периоде притравматичных операциях. Также не до конца ясны механизмы и значимостьвлияния методик анестезии и анальгезии на хирургический стресс-ответ и частотуразвития послеоперационных осложнений [216].10Таким образом, исследования, посвященные изучению анестезиологическогообеспечения больших реконструктивных операций на позвоночнике на основерегионарных блокад,демонстрируютгетерогенность групп пациентов испецифические особенности проведения, как анестезии, так и последующегопослеоперационного периода. Актуальной задачей является периоперационноеобеспечение не только адекватной анестезии, аналгезии, но и стабильнойкардиогемодинамики,безопасногоорганизма,инфузионно-трансфузионнойпериоперационноготакихкакмониторингатерапии,обеспеченияжизненно-важныхкардиогемодинамики,дыхания,функцийнейромышечнойпроводимости, уровня бодрствования, показателей гомеостаза.Актуальным является также и вопрос выбора метода регионарной анальгезиина основе грудной эпидуральной анестезии/анальгезии и защиты пациента отпоследствий хирургического стресс-ответа и возможных осложнений ближайшегопослеоперационного периода.Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, как с научной, таки с практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения, а такжесозданиядифференцированногоподходакопределениюпоказанийдлярегионарной анестезии/анальгезии и сбалансированного анестезиологическогообеспечения в зависимости от тяжести хирургического вмешательства напозвоночнике и особенностей различных групп пациентов.Цель исследованияСоздание персонифицированной системы анестезиологического обеспечениявертеброхирургических операций на основе регионарного обезболивания,направленной на повышение эффективности и безопасности анестезии ипослеоперационной анальгезии и уменьшение периоперационных осложнений.11Задачи исследования1.Оценить особенности течения анестезии и послеоперационногопериода, эндокринно-метаболический и воспалительный стресс-ответ приоперациях на позвоночнике в условиях общей внутривенной и ингаляционнойанестезии.2.Исследовать влияние различных методов анестезии на выраженностьэндокринного и иммуно-воспалительного стресс-ответов и определить рольэпидуральной анестезии/анальгезии.3.Изучить влияние эпидуральной анестезии/анальгезии и другихфакторов на системную гемодинамику, кровопотерю, доставку кислорода,гидратационное состояние легких при вертеброхирургических операциях.4.Сравнить влияние различных методов анестезии/анальгезии наэффективность обезболивания, возможность ранней активизации пациентов.5.Исследоватьдвухуровневойэффективностьэпидуральнойианестезиибезопасностьприиспользованияхирургическойкоррекциидеформаций позвоночника, влияние на параметры сократимости миокарда игидратационное состояние легких.6.Оценить влияние эпидуральной анестезии/анальгезии на состояниесистемы гемостаза во время и после операций и установить возможныепоследствия, связанные с изменениями в системе гемостаз/фибринолиза.7.Провестиосложненийприанализвозможныхвертеброхирургическихнеблагоприятныхвмешательствах.эффектовиРазработатьдифференцированный подход к анестезиологическому обеспечению данныхопераций с использованием эпидуральной анестезии/анальгезии с цельюминимизации возможных рисков и осложнений.Научная новизна исследованияРазработана новаяметодикаэпидуральнойанестезии/анальгезииприбольших вертеброхирургических операциях, в том числе этапная двухуровневая12ЭА в сочетании BIS-ориентированной ингаляционной анестезией севофлураном.Клинико-инструментальные данные настоящего исследования позволили выявитьновые закономерности течения анестезии при использовании разработанныхметодик.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
