Диссертация (1139684), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Была установлена однозначнаянаправленность таких основных параметров центральной гемодинамики, какснижение ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), индекса доставкикислорода (DO2i), индекса работы левого желудочка (ИРЛЖ), снижениепараметров сократимости миокарда: индекса скорости (ИС), индекса ускорения(ИУ), индекса Heather ИС, ИУ. Изменение показателей ИССС и ЧСС носилоразнонаправленный характер в группах в зависимости от вида анестезии.122Проведенные ранее многочисленные исследования по изучению влияниярегионарных методов анестезии на центральную гемодинамику, в частностицентральных сегментарных блокад, а именно спинномозговой и эпидуральнойанестезии, по сравнению с общей анестезией, подробно отражены в монографияхи статьях ряда авторов [27, 42, 51, 69, 95, 109, 115, 130, 141, 166]. Авторами былвыявлен и продемонстрирован стереотипный механизм изменений гемодинамики– симпатиколизис, вызванный регионарной анестезией и блокадой симпатическойстимуляции, что вызывает выраженную вазодилатацию со снижением АД вразной степени выраженности вследствие снижения ОПСС, что в свою очередькомпенсаторно повышает МОК (минутный объем кровообращения) в связи сбарорефлекторным механизмом и прямым влиянием снижения постнагрузки наконечный систолический объем желудочков.
При этом прирост МОК можетдостигать 50-60%, что возможно только при сохранении преднагрузки (венозноговозврата) и интактности сердца. Этот механизм нарушается при патологиисердечной мышцы, высокой симпатической блокаде и исходной гиповолемии.При этом падение преднагрузки, как правило, оказывает большее влияние насердечный выброс (СВ), чем снижение постнагрузки [27, 141].Ударный объем, т.е. количество крови, выбрасываемое сердцем за однусистолу, в норме определяется тремя основными факторами: преднагрузкой,постнагрузкойисократимостью.Преднагрузкаисократимостьвместеопределяют общее количество работы, которую желудочек может произвести вовремя систолы, тогда как постнагрузка показывает, какая часть этой работы будетзатрачена на повышение внутрижелудочкового давления и на сокращениеволокон миокарда. Спазм и расширение артериол влияет на динамикуартериального кровотока, регионарного и органного кровообращения.Показатели центральной гемодинамики у трети всех пациентов былиполучены расчетным методом.
Использование модифицированной формулыСтарра для расчета ударного объема сердца позволяет осуществлять достаточно123точный неинвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики [25,26].Сравнительный анализ полученных данных показал, что во всех группахисследования исходные значения УО, МОС и СИ статистически значимопревышают показатели на последующих, 2, 3-м этапах (р<0,01), а именнопроисходило статистически значимое снижение УО, СИ, МОС, УИ, СИ, DO2i,ИРЛЖ, а также имело место снижение параметров сократимости миокарда: ИС,ИУ, индекса Heather.
Статистически значимое снижение ОПСС происходило вгруппах с ЭА – 2, 3, 5, и 6, в связи с симпатическим блоком, что коррелирует спараметрами периферической гемодинамики (таблица 6 и 7).Таблица 6 – Показатели системной гемодинамики на травматичном этапеоперацииСАДАД средЧСССИИСССмм рт. ст.мм рт.
ст.уд/минл/мин/м2динссм51102,6±10,273,3±7,972,4±5,62,9±0,52366,4±105,2498,8±9,270,4±7,378,6±5,42,8±0,42200,2±154,73100,2±10,669,5±5,979,8±7,52,8±0,72189,5±189,3690,6±5,765,6±8,869,2±4,32,6±0,61765,9±200,1591,5±7,862,7±7,368,3±8,62,5±0,61799,7±203,4295,5±6,765,2±4,266,3±8,52,2±0,31845,5±198,4Группы124Таблица 7 – Гемодинамические параметры в группах 5 и 4 на этапахисследования при коррекции сколиозаГруппыПоказателил/мин/м2После53,9±0,32052,1±346,4684,4±78,524,2±2,5премедикации44,2±0,11906,2±285,6757,3±58,923,8±1,6Индукция53,6±0,41560,4±198,5#643,2±45,726,8±1,8анестезии43,4±0,31678,3±254,3#720,4±38,523,5±5,4Поворот52,8±0,2#1918,4±268,5483,9±68,4#22,4±2,742,7±0,1#2001,2±317,2482,2±38.5#22,9±1,353,1±0,1#1497,5±293,4#*505,9±67.5#22,5±2,942,9±0,3#1948,3±283,0530,5±38,1#20,9±1,253,0±0,2#1500,5±315,2#*502,6±47,9#22,7±2,443,1±0,4#1978,4±228,4518,7±96,3#22,1±4,5Установка52,9±0,1#1450,6±293,4#*484,9±62,1#23,2±3,4винтов43,1±0,2#2002,5±322,5589,0±67.422,4±1,4Коррекция52,5±0,2#1707,8±395,2#*480,3±87,4#26,3±3,1#*42,6±0,1#2074,0±386,0493,5±69,4#23,2±0,5Окончание52,7±0,1#1986,6±262,1452,2±39,5#29,5±4,2#операции42,7±0,3#2230,7±337,1449,4±43,7#29,1±6,0#Этапыпациента наживотРазрезДоступ кпозвоночнику,остеотомиядеформациипозвоночникаСИ,ИССС,дин/сек/см -5/м2DО2i,ИСВЖ,* – p 0,05 – достоверные различия между группами# – p <0,05 – достоверные различия по сравнению с исходным значениемУ пациентов групп 2 (ЭА-2-Пропофол) и 5 (ЭА-2-Севоран) практическисразу после поворота на живот и выполнения эпидуральной блокады, а также навсех последующих этапах было зарегистрировано статистически значимое125снижение показателей ЧСС, АДсист, АДдиаст, АДср, ИССС, (p<0,05), чтоявлялосьследствиемсимпатическойблокады,вызваннойэпидуральнымвведением разовой дозы ропивакаина.
При этом у 15% пациентов групп 2 и 5применяли вазопрессоры (титровали эфедрин по 2,5 мг или инфузионно вводилиадреналин с начальной скоростью 0,05 мкг/кг/мин или норадреналин 0,10,3 мкг/кг/мин). Надо отметить, что в группах 3 (ЭА-1-Пропофол) и 6 (ЭА-1Севоран), в большей степени в группе 6, где проводилась эпидуральная инфузияропивакаина, а также титрование его начальной дозы, не выявлено такихзначимых колебаний указанных гемодинамических параметров (рисунок 31).Результаты свидетельствуют о том, что постепенное введение местногоанестетика является безопасным и в тоже время эффективным способомобезболивания.Несмотрянато,чтопациентамгруппы6проводилиингаляционную анестезию севофлураном, благодаря эпидуральному компоненту,МАС севофлурана не превышал 0,3-0,5, и вследствие этого не было отмеченорезкого дополнительно вазодилатирующего и кардиодепрессивного эффектаингаляционного анестетика.
В группах 2 и 5 умеренный вазодилатирующийэффект достигался не повышением МАС севофлурана или целевой концентрациипропофола, а симпатической блокадой ропивакаина, вводимого на двух уровнях,что позволял в первую очередь молодой и юный возраст пациентов инедостаточная зрелость вегетативной нервной системы, что обуславливало редкоеприменение кардиотропной и вазопрессорной терапии в этих двух группахпациентов.
Однако именно этот эффект (умеренной вазоплегии на фонеповышенного СИ и МОК) использовали в качестве основного кровосберегающегокомпонента.У пациентов группы 4 снижение АДсист, АДдиаст, АДср, СИ, по сравнениюс исходным уровнем, безусловно, являлось следствием вазодилатирующего икардиодепрессивного эффектов севофлурана. В группе 1 этого эффекта достигаликомбинацией пропофола с клофелином, а у 10% пациентов – пропофола снитроглицерином.
Поэтому на 3-м (травматичном) этапе статистической разницы126между группами 1 и 4 не прослеживалось, а только кратковременно во времяскелетированиявмешательства.позвоночника,Однакоэтотвтечениефакттакжепервогоявлялсячасаоперативногорешающимвпланекровосбережения, если сравнивать кровопотерю в этих группах, 1 и 4.А – АДсрБ – ИСССВ – СИГ – УОE – МОКЖ – ЧССРисунок 31 – Динамика изменений основных параметров системнойгемодинамики на 3-м (травматичном) этапе во всех группах (где АДср в мм рт.ст., ИССС в дин/сек/см -5/ м2, СИ в л/мин/ м2, ЧСС – ударов в 1 мин, УО в мл,МОК в мл/мин)127ДинамикатахикардиейЧССдопациентовконца4операции,группы,чтохарактеризоваласьтакжебылоумереннойобусловленофармакологическим воздействием севофлурана. В остальных группах динамикаЧСС характеризовалась однонаправленными изменениями, соответствующимиклинике анестезии и величине кровопотери, без особенно выраженныхотклонений от нормальных референтных значений.В группах 2 и 5 симпатическая блокада, вызванная эпидуральной анестезиейропивакаином, в соответствии с законом Франка-Старлинга сопровождаласьзакономерным увеличением производительности сердца: увеличением УО иМОК, а также СИ и УИ (рисунок 32).
В значительно меньшей степени этотэффект проявлялся в группах 3 и 6 в связи с титрованием МА, и имел место лишьу отдельных пациентов, не оказывая влияния на результаты в группах.Изменения, касающиеся СИ зарегистрировано следующие. Статистическизначимое снижение значений СИ выявлено у пациентов, начиная с этапа поворотабольного в положение на бок во всех группах наблюдений. При этом показателиСИ не выходили за рамки нижней границы допустимых значений, а к концуоперацииупациентоввсехгруппотмеченовозвращениеСИкпредоперационному исходному уровню значений. Статистически значимыхразличий средних значений СИ на этапах исследований между группами 1, 3, 4, и6 не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
