Диссертация (1139684), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Средняя потребность в промедолесоставила в этой группе 80,4±15,3 мг. Пациенты группы 1 (Пропофол) и 4(Севоран) не могли самостоятельно поворачиваться на бок или на живот, только спомощью медперсонала ОРИТ, оценивали качество обезболивания в среднем как«удовлетворительное» на 3,3±0,7 и 3,5±0,9 баллов, соответственно.У пациентов группы 3 (ЭА-1-пропофол) послеоперационный болевойсиндром в покое составил 2,6±0,7 баллов по ВАШ, при попытке поворота на бокили живот, как правило, усиливался до 5,2±0,6 баллов.
В группе 3 (ЭА-1пропофол)65,4%пациентовнуждалисьвдополнительномвведениинаркотического анальгетика промедола (31,8±9,8 мг/сут) на фоне инфузии 0,2%ропивакаина, из них 52% (13) пациентов нуждались в однократном введениипромедола, остальные – в двукратном.Скорость эпидуральной инфузии составила в группах 2 и 5 – 3,7±0,6 мл вверхний эпидуральный катетер и 5,5±0,5 мл в нижний. В группах 3 и 6 скоростьвведения в эпидуральное пространство составила 7,7±0,7 мл и 4,5±0,3 млсоответственно.
Расход фентанила, вводимого эпидурально в группах 2 и 5 впервый день после операции составил – 100,4±15,3 мкг, во второй день –254,5±45,7 мкг, на третий день – 200,8±35,2 мкг, далее эпидуральные катетерыудаляли либо проводили инфузию ропивакаина без фентанила в течение 2-х днейпри необходимости (таблица 10).Таблица 10 – Потребность в наркотических анальгетиках во время и послеоперации в группахфентанилгруппыНа операциипромедолПослеоперацииПослеоперацииГруппа 60,3±0,02*0,1±0,0012,4±0,2*Группа 41,5±0,07062,2±5,8* Р <0,05 – между группами158Все пациенты в течение первых суток находились в ОРИТ, на вторые суткибольшинство из них переводилось в профильное хирургическое отделение.Однако 15% пациентов групп 1, 3 и 4 переводились из ОРИТ только на вторыесутки. Пациенты, получающие эпидуральное обезболивание, переводились вхирургическое отделение с эпидуральными эластомерными инфузионнымипомпами.
Предпочтение отдавали инфузионным помпам с регулируемойскоростью введения от 2 до 8 мл/час и наличием «болюсного модуля», какправило, скорость введения раствора пациенты регулировали самостоятельнопосле обучения, а также после инструктажа медперсонала хирургическогоотделения. Пациенты, получающие ЭА, как правило, практически сразу послеоперации могли самостоятельно поворачиваться на бок и на живот, в первыесутки – садиться, вставать на четвереньки и на ноги, на вторые-третьи сутки, чащевсего после удаления раневого дренажа – ходить по палате с эпидуральнымипомпами. Результаты показали, что пациенты групп 2, 3, 5, и 6 начинали вставатьи ходить с инфузионными помпами в среднем на 1,5±0,4 (р=0,04) дня раньшепосле операции, по сравнению с группами 1 и 4 . Качество анальгезии пациентыгрупп, получившие ЭА, оценивали как «отличное» или «хорошее».Вгруппах 1 и 4 пациенты отмечали так называемые «прорывы» боли,которые встречались в 5 раз чаще (р=0,0001), особенно при попыткахактивизации.Каких-либо осложнений, связанных с проведением регионарной анестезии ианальгезии, требовавших дополнительного лечения отмечено не было напротяжении всего исследования.Анализ данных эффективности послеоперационного обезболивания упациентов групп 1 и 4 выявил недостаточную антистрессовую защиту промедола,несмотря на достаточно большую его суточную дозу (80,4±15,3 мг и 62,2±5,8 мг).Вместе с тем данная доза промедола сопровождалась заметной седацией,адинамией,затрудняющимиполноценнуюактивизациюпациентов,159исключающими активные занятия дыхательной гимнастикой и эффективноеоткашливание мокроты.В группах 2, 5 и 6 не выявлено статистически значимых отличий в уровнепослеоперационной анальгезии, и значения медианы (Ме) не превышали 1 баллапо ВАШ (р=0,0025).
В группах 1 и 4 имели место частые возвраты болевогосиндрома, при этом по интенсивности он был меньше, чем предыдущий, нопревышал допустимый уровень, равный 3 баллам.Пациенты групп, получивших ЭА, в первый день после операции находилисьв состоянии бодрствования, в хорошем настроении, у них не было эпизодовадинамии, выраженной сонливости, в отличие от пациентов групп 1 и 4, гдеявления выраженной сонливости, седации наблюдались в 47,8% (135) случаев.Нами была отмечена высокая корреляционная зависимость между бальнойоценкой болевого синдрома и гипердинамической реакцией кровообращения наданных этапах обследования у пациентов контрольной группы.Анализируя время возобновления болевого синдрома после его первогопоявления, отчетливо прослеживается наиболее раннее появление боли послеоперации повторно у пациентов групп 1 и 4 – через 115,9±23,5 минут (р=0,00002).В группах с ЭА не выявлено статистически значимого отличия по временивозобновления боли при множественном сравнении (р=0,34).
Однако, при парномсравнении групп 3 и 6 статистически значимо раньше повторно появлялась боль вгруппе 3. Кроме того, выявлено, что впервые болевой синдром появлялся раньшев группе 4 (через 71,5±10,2 минуты после поступления в ОРИТ) (р=0,003).Позднее всего первые болевые ощущения появлялись в группе 6 (р=0,0006), через271,5±17,8 минут.Таким образом, наиболее эффективная послеоперационная анальгезиянаблюдалась в группах с эпидуральным обезболиванием путем постояннойинфузии смеси ропивакаина 2 мг/мл и фентанила 2 мкг/мл. Наименьший болевойсиндром был отмечен в группе 6 (ЭА-1-Севоран), как в покое, так и при160активизации, а также наиболее раннее вставание и ходьба также отмечена в этойгруппе исследования.Выполнение эпидуральной анестезии/анальгезии на грудном уровне у всехпациентов с ЭА обладает рядом преимуществ, главным образом, заключающихсяв отсутствии сенсорной и моторной блокады нижних конечностей на моментпроведения«Wake-up»послеоперационномтестапериодеу(теста12%всехпробуждения,пациентов,Стагнара).получавшихВЭА,наблюдались кратковременные сенсорные нарушения (сегментарные выпадениячувствительности), связанные с инфузией 0,2% раствора ропивакаина, которыебыстро, в течение 28,6±8,4 минут, купировались коррекцией (уменьшением)скорости введения.
Чаще всего зоны выпадения чувствительности имели место напередней и боковых поверхностях грудной клетки. Существенного дискомфортапациенты при этом не отмечали.4.3. Оценка влияния метода анестезии и анальгезии на эндокриннометаболический и воспалительный стресс-ответИзучение стандартных маркеров хирургического стресса, уровня глюкозы илактата сыворотки крови, на трех этапах исследования (во время операции)проводилось в 3-х наиболее репрезентативных группах 4, 5 и 6, и не выявилостатистически значимых различий в динамике гликемии во всех группах, чтосвидетельствует об адекватном обезболивании. Причем группы 5 и 6 мыобъединили в данной главе в одну группу 5+6, учитывая абсолютнооднонаправленные и параллельные изменения абсолютных значений маркероввоспалительного стресс-ответа.
К концу операции и через 4 часа после неёсодержание глюкозы и лактата в сыворотке крови в группе 4 повышался(6,4±0,5 / 1,2±0,01 ммоль, p=0,0001) и превысили нормальные значения, в отличиеот 5+6 группы (5,2±0,2 / 2,5±0,06 ммоль, p=0,0002), что подтверждает важностьадекватной блокады симпатической адренергической стимуляции.161Изучение стандартного маркера хирургического стресса, уровня глюкозысыворотки крови, на трех этапах исследования (во время операции) не выявилостатистически значимых различий в динамике гликемии в обеих группах, чтосвидетельствует об адекватном обезболивании (рисунок 58).
Однако к концуоперации и через 4 часа после неё содержание глюкозы в сыворотке крови вгруппе 4 повышался и превысил нормальные значения, в отличие от группы 5-6,что подтверждает важность адекватной блокады симпатической адренергическойстимуляции (таблица 11).10ммоль/л8642640этапы123456Рисунок 58 – Динамика гликемии в группах во время операции и в первыесутки после операции (р<0,05 – на 4 и 5-м этапах)Таблица 11 – Изменения содержания глюкозы крови (ммоль/л) в группах123456Группа4,7 (3,7-4,6 (3,8-4,98 (4,1-5,6 (4,3-5,8 (4,0-5,0 (3,6-ЭА – 5+66,1)5,9)6,2)6,4)*6,7)* †5,7)Группа5,1 (3,7-4,94 (3,8-4,9 (3,9-6,4 (4,5-7,1 (4,6-5,2 (3,8-ОА – 45,9)6,7)6,1)7,8)8,2)6,3)P0,650,270,760,030,020,54* Значения представлены в виде медианы.
* р<0,05 – по сравнению с группой4 (критерий Манна-Уитни)162Уровень кортизола с началом операции повышался в обеих группах, однако кмоменту ее окончания и в послеоперационном периоде он был достоверно ниже упациентов,оперированныхвусловияхэпидуральногообезболивания(26,9±2,4 против 18,7±4,2 мкг/дл, p=0,00001) (рисунок 59). У пациентов группы5+6 концентрация кортизола возвращалась к норме уже на утро после операции(таблица 12).5040Мкг/дл302010640этапы123456Рисунок 59 – Динамика сывороточного кортизола в группах во времяоперации и в первые сутки после операции (р<0,05 – на 3-6-м этапах)Таблица 12 – Изменения плазменного уровня кортизола (мкг/дл) в группахГруппа ЭА–5+6ГруппаОА –4P12345620,1 (8,2-21,5 (6,5-18,7 (5,4-28,6 (12,7-24,0 (10,4-15,0 (4,8-25,3)27,3)25,8)*40,2)*35,7)*22,4)*22,5 (10,3-18,8 (5,7-26,9(10,8-37,8 (17,8-36,4 (18,5-21,4 (7,9-26,2)28,2)38,7)57,5)50,2)30,8)0,670,320,010,0010,0010,02* Значения представлены в виде медианы.
* р <0,05 – по сравнению сгруппой 4 (использовался критерий Манна-Уитни)163Недостаточное обезболивание во время и после операции может привести кширокому ряду нарушений обмена веществ, что может негативно сказаться навосстановлении после серьезной операции. Боль непосредственно стимулируютповышениесимпатическойактивности,чтопроявляетсяповышеннымиплазменными уровнями адреналина и норадреналина. Это также стимулируетнарушенияметаболизмапослеоперационнаяглюкозыбольсвязанаискортизола.повышеннымВсвоюочередьтромбообразованием,непроходимостью кишечника, ишемией миокарда и пневмонией [161].Помимо нарушений обмена веществ, послеоперационная боль можетзапускать системный противовоспалительный ответ.
В исследовании P. Marzбыло показано, что стимуляция симпатических нейронов способствует выработкепровоспалительных цитокинов [221]. Стресс-индуцированная гипергликемиятакжеможетувеличиватьвысвобождениепровоспалительныхцитокиновлейкоцитами и клетками эндотелия. Кроме того, известно, что контролируемаяинсулином глюкоза, а также малые дозы местного анестетика ограничиваютсистемный воспалительный ответ [158, 286].Данное исследование показало, что сочетанная общая и эпидуральнаяанестезия во время и после реконструктивных операций на позвоночникеобеспечивает лучшее обезболивание, раннюю активизацию пациентов, меньшуюкровопотерю, уменьшение случаев послеоперационной тошноты и рвоты,улучшение деятельностикишечника, а также повышает удовлетворениепациентов обезболиванием, по сравнению с общей анестезией в сочетании ссистемнымвведениемнаркотическиханальгетиков.Крометого,нашеисследование показало, что эпидуральная анестезия/аналгезия сопровождаласьменее выраженным нарастанием про- и противовоспалительных цитокинов ИЛ1β, ИЛ -6 и ИЛ-10 (рисунок 60).16412,010,08,06,04,02,00,0Рисунок 60 – Плазменные концентрации цитокинов: IL-1β, IL-6 и IL-10соответственно на 1, 4*, 5*и 6-м* этапах исследования в группах(*р <0,05 – по сравнению с группой 4 – темные столбики, группа 5+6 –светлые столбики)Плазменные уровни воспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-10повышались к концу операции, а также в первый и на третий дни после операциив обеих группах (р <0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
