Диссертация (1139684), страница 28
Текст из файла (страница 28)
После индукции в анестезию, в операционномположении на животе катетеризировали эпидуральное пространство на грудномуровне Th6-Th7, катетер проведён краниально на 4 см, введено 5 мл 0,5%раствора ропивакаина дробно по 2 мл в течение 10 мин, затем введеноэпидурально 100 мкг фентанила. В течение всего оперативного вмешательствапроводилась эпидуральная анальгезия непрерывной инфузией 0,2% раствораропивакаина в смеси с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл соскоростью 5-10 мл в час. Поддержание общей анестезии ингаляцией севофлурана0,8-1,0 об.%, 0,5 MAC, FiO2 – 40%, Low-Flow, SpO2 с оценкой глубины наркозногосна (BIS=50-60%).
Миорелаксация проводилась в течение операции инфузиейрокурониума 0,4 мг/кг/час c TOF-мониторингом. Поддержание гемодинамики:АДсист – 90-100 мм рт.ст., ЧСС 60-66 уд. в мин, АДср – 60-65 мм рт.ст., СВ – 3,85,7 л/мин. Кровопотеря во время операции составила 350 мл, реинфузияаутоэритроцитов (Cell Saver) – 110 мл. Объём инфузионной терапии – 1000 млкристаллоидов(сбалансированныйэлектролитныйраствор,Стерофундин,B|Braun, Германия), 500 мл – коллоиды (130/0,4/9:1 Волювен 6%, Фрезениус184Каби, Германия), диурез составил 200 мл, длительность операции – 4 часа.
Вконце операции пациентка проснулась, выполняла все команды, спонтанноедыхание восстановилось, адекватное, ЧД – 16 в мин, SpO2 – 98% при дыханиивоздухом; после введения 200 мг сугаммадекса пациентка была экстубирована наоперационном столе через 6 минут после окончания ушивания раны, и через 60сек после декураризации с TOF 90%, переведена в отделение реанимации иинтенсивной терапии (ОРИТ). В операционной после перекладывания на кроватьперед переводом в ОРИТ оперирующим нейрохирургом проводилась оценканеврологического статуса пациентки, сделано заключение о том, что движения вконечностях сохранены, болевой синдром отсутствует.После операции: в ОРИТ пациентке продолжена эпидуральная анальгезия0,2% раствором ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл соскоростью 4-8 мл/час через инфузомат с функцией КПА, в течение первых суток.После операции кровопотеря по дренажу составила 250 мл, реинфузиядополнительных 50 мл аутоэритроцитов.
Утром пациентка в стабильномсостоянии, средней степени тяжести, с гемоглобином 110 г/л и гематокритом 35%была переведена в палату, где продолжена эпидуральная анальгезия той жесмесью, через инфузионную помпу в течение следующих 2-х суток. Пациенткабыла активизирована на 2-е сутки после операции, сначала начала вставать, затемходить в ходунках, на 3-и сутки ходила без опоры до туалета. Каких-либоосложнений, тошноты, рвоты, задержки мочеиспускания, пареза кишечника неотмечено.185Рисунок 75 – Пациентка М., 65 лет. Диагноз: дегенеративный кифосколиозгрудопоясничного отдела позвоночника186Рисунок 76 – Пациентка М., 65 лет.
Диагноз: дегенеративный кифосколиозгрудопоясничного отдела позвоночника, нарушение сагиттального балансапозвоночника, вторичный дегенеративный стеноз позвоночного канала,нестабильность L3-L4-L5 сегментов позвоночника187Клинический пример 2.Пациентка Д., 18 лет, ИБ №227268. Вес – 41 кг, рост – 161 см.Диагноз: Идиопатический декомпенсированный ригидный правостороннийгрудной кифосколиоз IV степени (рисунок 77).
Сопутствующий диагноз: МАРС,дополнительная хорда левого желудочка, правосторонний нефроптоз 2 ст., ЖЕЛ –70% от нормы, умеренные нарушения проходимости бронхов среднего калибра.ASA II.Операция: «Двухэтапная коррекция деформации позвоночника».I этап: торакотомия, резекция 7-го ребра, мобилизирующая дискэктомия Th5Th9, передний спондилодез аутокостью.IIэтап:транспедикулярнаякоррекциядеформациипозвоночникаинструментарием Legasy, остеотомия, задний спондилодез (рисунок 78).Анестезия (рисунок 79): индукция: пропофол – 100 мг, фентанил – 0,1 мг,рокурониум – 25 мг; раздельная интубация бронхов трубкой Карленса 18, ИВЛ врежиме P-CMV, с параметрами нормовентиляции. Катетеризация правойподключичной вены для проведения инфузионно-трансфузионной терапии иконтроля ЦВД.
Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза.Катетеризация эпидурального пространства на уровне Th6-Th7, катетер введёнкраниально на 5 см, введено 10 мл 0,75% раствора ропивакаина дробно в течение20 минут и 0,1 мг фентанила эпидурально.I этап. Поддержание анестезии ингаляцией севофлурана 0,8-1,0 об.%, 0,50,8 MAC, FiO2 – 40%, Low-Flow, SpO2 – 99%, с оценкой глубины наркозного сна(BIS=50-60%). Миорелаксация – рокурониум– 0,4 мг/кг/час с TOF-мониторингом. АДсист – 85-95 мм рт.ст., АДср. – 50-65 мм рт.ст., ЧСС – 72-76ударов в минуту, СВ – 3,2-4,5 л/мин; кровопотеря составила 50 мл в концепервого этапа.
ИВЛ однолегочная на этапе торакотомии, в режиме P-CMV. Вконце 1-го этапа оба легких расправлены, ИВЛ в режиме P-CMV с PEEP 8 смводного ст. в течение 30 минут до ушивания раны.188II этап. Поддержание общей анестезии ингаляцией севофлурана 0,8-1,0 об.%,0,5-0,8 MAC, FiO2 – 40%, Low-Flow, SpO2 с оценкой глубины наркозного сна(BIS=50-60%). ИВЛ в режиме V-CMV, нормовентиляция. Миорелаксацияпроводилась в течение операции инфузией рокурониума 0,4 мг/кг/час c TOFмониторингом. Выполнение эпидуральной анестезии в положении на боку,противоположном деформации, на уровне Th11-Th12 и введение 0,75% раствораропивакаина в объеме 12 мл. В грудной эпидуральный катетер введено 8 мл 0,5%раствора ропивакаина, катетер удалён.
Гемодинамика – умеренная гипотония:АДсист – 85-90 мм рт.ст., АДср. – 60-65 мм рт. ст., ЧСС – 65-84 ударов в минуту.Интраоперационная кровопотеря составила 600 мл. Реинфузия аутоэритроцитов(Cell Saver) составила 200 мл; общий объем инфузионной терапии: кристаллоиды– 1650 мл, коллоиды – 500 мл.После установки первого стержня и проведения деротирующего маневра напозвоночникепроводилсятестСтагнара(пробуждения),после30минотключения рокурониума, 15 мин после полного отключения севофлурана, и 3,5минут после введения 100 мг сугаммадекса.
Пациентка проснулась, выполнялакоманды: двигала стопами, пальцами на ногах, руками в течение 45 сек, послечего проводилась повторная индукция в анестезию севофлураном 5 об.%,вводился болюс рокурониума 20 мг, фентанил 0,05 мг внутривенно. Засыпаниечерез одну минуту, операция возобновилась.Перед ушиванием операционной раны, перед установкой дренажа, вположении на животе установлены два эпидуральных катетера методом потерисопротивления, на уровнях Th5-Th6 и Th11-Th12, оба краниально на 4 см.Проведена их туннелизация, катетеры выведены из-под кожи в 4 см от п/о раны.Зафиксированы асептическими наклейками по окончании ушивания раны.Общее время операции составило 7 часов. По окончании операции пациенткапроснулась (через 7 минут после отключения севофлурана), команды выполняет,спонтанное дыхание восстановилось, адекватное, ЧД – 16 в мин, SpO2 – 98% придыхании воздухом; после введения 100 мг сугаммадекса через 60 сек пациентка189была экстубирована, TOF 100%, проведена оценка неврологического статуса воперационной, затем была переведена в ОРИТ.
Движения в руках и ногахсохранены в полном объеме, чувствительных нарушений не отмечено, болевойсиндром отсутствовал. Диурез за время операции составил 600 мл по мочевомукатетеру.Гемоглобин105г/л,гематокрит32%,коагулограммаитромбоэластограмма в пределах нормы. КЩС без отклонений от нормы: рН=7,38,ВЕ=-2,1. рАО2=120 мм рт ст, рСО2=38 мм рт ст.В отделении реанимации проводилась в течение 3-х суток продлённаяэпидуральная анестезия 0,2% раствором ропивакаина со скоростью 4-6 мл/чпостоянно. В первые сутки после операции наблюдались зоны кожной гипестезииот уровня Th3 до L1.Рисунок 77 – Пациентка Д., 18 лет. Идиопатический декомпенсированныйригидный правосторонний грудной кифосколиоз IV степени. Компьютернаяреконструкция позвоночника.
Вид сзади и спереди190Рисунок 78 – Пациентка Д., 18 лет. Диагноз: Идиопатическийдекомпенсированный ригидный правосторонний грудной кифосколиоз IVстепени. До и после коррекции деформации (результаты КТ)191Рисунок 79-A – Постановкаэпидурального катетера перед первымэтапом операцииРисунок 79-B – Введениеэпидурального катетера после 2-гоэтапа путём пункции жёлтой связки.Рисунок 79-C – Эпидуральные катетеры,вид сверху (конец операции).Рисунок 79-D – Через 1 час послеоперации.
Пациентка самостоятельноповорачивается на бок. ПродленнаяЭА.Рисунок 79-E – Эпидуральная инфузия,контролируемая пациентом, с помощью2-х одноразовых эластомерных помп.Рисунок 79-F – Контролируемаяэпидуральная инфузия: болюс – 2 мл,локаут-интервал – 15 мин.192Клинический пример 3.Пациентка Ш., 15 лет, ИБ №245126. Вес – 50 кг, рост – 165 см.Диагноз:ИдиопатическийпрогрессирующийправостороннийсубкомпенсированныйгруднойнеосложненныймобильныйлордосколиозIIIстепени (рисунок 80). ASA I.Операция проведена в плановом порядке на вторые сутки после поступлениявнейрохирургическоеотделениеикомплексногопредоперационногообследования.
Операция: одноэтапная коррекция деформации позвоночника спомощью винтовой транспедикулярной системыCotrel-Dubousset-Horizon“Legacy” и деротационного инструментария VCM.Анестезия (рисунок 81): индукция – пропофол 150 мг, фентанил 0,1 мг, FiO2– 100%, 6 л/мин, интубация трахеи через 60 сек после введения 30 мгрокурониума,ИВЛпроводиласьврежимеIPPV,нормовентиляция.Катетеризирована правая подключичная вена для проведения инфузионнотрансфузионной терапии и контроля ЦВД. Катетеризирован мочевой пузырь дляконтроля почасового диуреза.
После индукции в анестезию, в операционномположении на животе выполнены две последовательные пункции эпидуральногопространства на грудном уровне Th5-Th6 и Th10-Th11, введен 0,75% растворропивакаина – 7 и 13 мл на верхнегрудном и нижнегрудном уровнях,соответственно, а также 0,1 мг фентанила эпидурально (по 0,05 мг на каждыйуровень).Поддерживали общую анестезию ингаляцией севофлурана 0,8-1,0 об.%,0,5 MAC, FiO2 – 40%, Low-Flow, SpO2 с оценкой глубины наркозного сна (BIS=5060%). Миорелаксация проводилась в течение операции инфузией рокурониума0,4 мг/кг/час c TOF-мониторингом. Поддержание гемодинамики: АДсист – 90 ммрт.ст., ЧСС – 68-86 уд. в мин, АДср – 58-70 мм рт.ст., СВ – 3,8-4,5 л/мин.Кровопотеря во время операции составила 250 мл, реинфузия аутоэритроцитов(Cell Saver) не проводилась.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
