Диссертация (1139684), страница 30
Текст из файла (страница 30)
При успешном лечении или применении метода абсолютноеснижение риска имеет отрицательное значение. Как следует из полученныхрезультатов, использование ЭА, как одноуровневой, так и двухуровневой,приводило к статистически значимому снижению неблагоприятных исходов иосложнений, таких, как послеоперационной госпитальной пневмонии, анемиитяжелой степени, тромбоза глубоких вен голени, периоперационной аритмии,нагноений послеоперационной раны, и, особенно, динамического парезакишечника, как наиболее часто встречающегося неблагоприятного эффекта (до35,6% (100)) в данной популяции послеоперационных пациентов (таблица 13 АF).
Кроме того, применение эпидурального компонента в сочетании сингаляционной анестезией способствовало снижению риска неблагоприятныхисходов при тяжелой анемии, а именно, потреблению компонентов донорскойкрови (р=0,0000).При этом сам факт трансфузии донорской эритроцитарной массы или плазмыпредопределяет возможность развития ряда многочисленных, в том числе иинфекционных осложнений. Поэтому трансфузию компонентов донорской кровиможнорассматриватькаккритерийпотенциальногорисканеблагоприятных последствий и осложнений [23, 27, 160, 188, 191, 288].развития201Таблица 13 – Расчет рисков развития неблагоприятных событий только для значимых различий в группахНеблагоприятн СопоставлеГруппа10ВсегоАРИАРЧБНЛОРИОРОШ10601871870-0,02994-33,40-10*10451621670,02994102223250,08-0,06151-16,25770,565333-0,434670,52753610115911060,141509103025250-0,14151-7,066670-10*10115911060,14150910501231230-0,05988-16,70-10*104101571670,0598810611861870,005348-0,05453-18,33760,089305-0,91070,084409104101571670,0598810115911060,1415090,08162912,250522,3632081,3632082,587912104101571670,05988-0,08163-12,25050,423154-0,576850,386412102223250,080,0812,510501231230-0,08-12,50-10*ое событиение (№ п/п)(код)Пневмония1Анемия1тяжелойстепени23456202Таблица 13 – Расчет рисков развития неблагоприятных событий только для значимых различий в группах(продолжение)Неблагоприятн Сопоставлеое событиение (№ п/п)Динамический1парезкишечника234567Группа1(код)0ВсегоАР102421250,1610120861060,188679103223250,0810120861060,18867910541191230,03252104171501670,10179610631841870,016043104171501670,1017961012086106104171501024105ИАРЧБНЛОРИОРОШ-0,02868-34,86840,848-0,1520,819048-0,10868-9,201390,424-0,5760,373913-0,06928-14,4350,319464-0,680540,296589-0,08575-11,66130,157597-0,84240,1438620,1886790,08688311,50975 1,8534960,853496 2,0519841670,101796-0,08688-11,5098-0,460480,48733321250,160,127487,844388 4,923,925,66666741191230,03252-0,12748-7,84439-0,796750,176471103223250,080,06395715,63545 4,9866673,986667 5,33333310631841870,016043-0,06396-15,6355-0,799470,5395210,2032520,2005350,1875203Таблица 13 – Расчет рисков развития неблагоприятных событий только для значимых различий в группах(продолжение)Неблагоприятн СопоставлеГруппа10ВсегоАРИАРЧБНЛОРИОРОШ10601871870-0,02395-41,750-10*10441631670,02395210501231230-0,06587-15,18180-10*104111561670,06586810601871870-0,06587-15,18180-10*104111561670,06586810501231230-0,04192-23,85710-10*10471601670,04191610601871870-0,04192-23,85710-10*10471601670,041916ое событиение (№ п/п)(код)Тромбоз1глубоких венголениАритмия12Нагноениепослеоперационной раны* - шанс происхождения события практически сведен к нулю2045.2.1.
Частота развития осложнений после операцииВ ходе исследовании мы проводили проверку гипотезы о равенствеотносительной частоты неблагоприятных исходов и осложнений в группахпациентов, на основании которой были получены следующие статистическизначимые результаты. Сравнивая результаты зарубежных авторов, обобщившихданные по неблагоприятным эффектам, более чем 4,5 тыс. человек, по всеммедицинским,включаяхирургические,осложнениямвэтойпопуляциипациентов, можно говорить о том, что данные хирургические вмешательствасопровождаются высокой частотой осложнений и неблагоприятных эффектов[208]. Частота всех встречающихся осложнений составляет от 2 до 6%, в томчисле хирургических – до 4% среди данной категории пациентов [208].По данным нашего проспективного рандомизированного исследованияоднимизнаиболеераспространенныхсерьезныхосложненийсталапослеоперационная госпитальная пневмония, с частотой встречаемости в группахс общей анестезией в 4,6% (13) (рисунок 82 (А-К)).
Во всех случаях пневмонияимела раннее начало на 2-3-и сутки послеоперационного периода, имелаодностороннюю локализацию, по распространенности, не превышала границодной доли легкого. В группах с эпидуральной анестезией/анальгезией пневмонийзарегистрировано не было. В то же самое время у пациентов с общей анестезией в1,8%(5)случаевпневмонияимелатяжелоетечение,сопровождаласьприсоединением острого респираторного дистресс-синдрома (СОЛП, синдромострого легочного повреждения), в 2-х случаях потребовавшая переводапациентов на ИВЛ в течение 2-3-х дней, затем на ВВЛ в течение 3-4-х днейсоответственно. Этому способствовала и присоединившаяся тяжелая анемия,которая имела место в группах с общей анестезией в 8,9% (25), в то время как вгруппах с ЭА она отмечалась лишь в 0,9% (3). Одно из наиболеераспространенных хирургических осложнений – нагноение или расхождениякраев послеоперационной раны имело место в группах с общей анестезией в 3,9%205(11).ВгруппахсЭАслучаевнагноенияилирасхождениякраевпослеоперационной раны не зарегистрировано.
Случаи аритмии, которые имелиместо в 90% случаев интраоперационно, регистрировались также у пациентов,получающих общую анестезию в 6,4% (18) на этапах индукции, мобилизации илидеротации позвоночного столба. В группах с ЭА случаев аритмии не отмечено. Вгруппах с общей анестезией аритмии (пароксизмы наджелудочковой тахикардии –16, и 2 случая желудочковой бигеминии) купированы спонтанно (12) илипотребоваливведенияблокаторы),безантиаритмическихкаких-либопрепаратовдальнейших(амиодарон,последствий.бета-Преходящиеневрологические нарушения отмечались во всех группах пациентов, без какихлибо статистических зависимостей, в 1,74% (11), которые купировалисьспонтанно, на фоне консервативного лечения или потребовали повторногосрочного ревизионного вмешательства 0,5% (3) – в группах с общей анестезией.Мы провели тест на проверку гипотезы о равенстве относительной частотынеблагоприятных эффектов и осложнений в данной популяции пациентов,результаты которой представлены в таблице 14.Одними из наиболее грозных и нередко фатальных послеоперационныхосложнений являются тромбоэмболические осложнения, которые имеют место вданной популяции пациентов довольно часто, от 0,3% до 31% по даннымGlotzbecker M.P.
et al. [184].В нашем исследовании эти осложнения также имели место после операции,тромбозы глубоких вен голени в 2,1% (6) в группах с общей анестезией, и 1случай (0,3%) развития ТЭЛА на 7-е сутки после операции, на уровнесегментарной артерии, закончившийся благополучно выздоровлением пациентапосле проведения тромболизиса и интенсивной терапии.В группе с ЭА случаев венозных тромбоэмболий зарегистрировано не было.Кроме описанных осложнений, наиболее частым неблагоприятным событиемявлялся динамический парез кишечника, который обычно развивался к 2-4-мсуткам послеоперационного периода, имел место в 7,9% (50) – во всех группах206пациентов,однакоимелстатистическизначимыеразличиявчастотевстречаемости, относительном риске, отношении шансов и доверительныхинтервалах между группами с общей или эпидуральной анестезией (рисунок 82(А-К)).Таблица 14 – Проверка гипотезы о равенстве относительной частоты впопуляцииКодыПнев-группмония101 и102101 и103102 и103104 и105104 и106105 и106101 и104102 и105103 и106СОЛПНагно-ТГВениеголенраныиАнемияГипо-Арит-тониямияПарезТЭЛАкишечника0,15630,39480,32410,4885 0,04560,62650,1867 10,01830,15630,39480,32410,4885 0,04560,62650,1867 10,018311110,1489110,38410,05310,22280,02160,0836 0,005710,0037 0,38950,02440,01720,1330,00470,0331 0,00710,0004 0,28880,00051111110,33840,08460,32780,86340,7796 0,02270,20940,9974 0,42430,040911110,00161110,010211110,71521110,04750,418711207Проверка гипотезы о равенстве относительной частоты осложнений ипобочных эффектов в популяции данной генеральной совокупности на основаниирасчетов доверительных интервалов (ДИ) показала, что группы пациентов 2 и 3являются фактически выборками из одной генеральной совокупности, группа 2фактически поглощена группой 3, группа 1 поглощена в группу 4, группа 2 – вгруппу 5, а группа 3 – в группу 6 соответственно.
Кроме того, группы 5 и 6 пополученнымданнымдоверительныхинтерваловфактическиявляютсяподгруппами одной, фактически являются выборками из одной генеральнойсовокупности (рисунок 82 (А-К)).Фактически, на основании проведенного анализа вероятности и рискаразвития неблагоприятных эффектов и осложнений мы можем говорить о том, чтовсе пациенты в данном исследовании делятся на две группы, которыепринципиально различаются между собой по используемым методам анестезии, аименно получали они общую анестезию или сочетание общей и эпидуральнойанестезии/анальгезии.0,40,30,20,10101102103104105106-0,1Рисунок82–Сравнение95%ДИпоосновнымпериоперационного периода.
А - Динамический парез кишечникаосложнениям2080,150,10,050101102103104105106-0,05Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода. Б. Аритмия0,080,060,040,020-0,02101102103104105106-0,04-0,06Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода. В. Синдром острого легочного повреждения0,250,20,150,10,050-0,05101102103104105106-0,1Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода.
Г. Анемия тяжелой степени2090,060,040,020-0,02101102103104105106-0,04-0,06Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода. Д. Тромбоз глубоких вен голени0,150,10,050-0,05101102103104105106-0,1Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода. Е. Пневмония0,10,050101102103104105106-0,05Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода.
Ж. Нагноение послеоперационной раны2100,060,040,020-0,02101102103104105106-0,04-0,06Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода. З. Тромбоэмболия легочной артерии0,060,040,020-0,02101102103104105106-0,04-0,06Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода.
И. Кровотечение в послеоперационном периоде0,060,040,020-0,02101102103104105106-0,04-0,06Рисунок 82 (продолжение) – Сравнение 95% ДИ по основным осложнениямпериоперационного периода. К. ГипотонияПри анализе осложнений у пациентов в периоперационном периодепобочных реакций на введение препаратов и токсических эффектов местныханестетиков не было ни в одном случае. Качественное сравнение осложнений вгруппах пациентов показало, что основные статистически значимые различияимеют место между группами 4 и 6, за исключением неврологических211осложнений, ТЭЛА (1 случай в группе 4) и гипотонии (преобладала послеоперации в группе 1, что связано с выраженной кровопотерей, снижениемсердечного выброса, анемией).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
