Диссертация (1139684), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Исследованиепоказало однонаправленные изменения гемодинамики: снижение ударногоиндекса (УИ), сердечного индекса (СИ), индекса доставки кислорода (DO2i),индекса работы левого желудочка (ИРЛЖ), снижение параметров сократимостимиокарда: индекса скорости (ИС), индекса ускорения (ИУ), индекса Heather ИС,ИУ. Изменение показателей ИССС и ЧСС носило разнонаправленный характер вгруппах в зависимости от вида анестезии. Сравнительный анализ результатовдемонстрирует во всех группах статистически значимое снижение УО, СИ, МОС,223УИ, СИ, DO2i, ИРЛЖ, а также снижение параметров сократимости миокарда: ИС,ИУ, индекса Heather.
Статистически значимое снижение ОПСС происходило вгруппах с ЭА – 2, 3, 5, и 6, в связи с симпатическим блоком, что коррелирует спараметрами периферической гемодинамики. При этом у 15% пациентов групп 2и 5 применяли вазопрессоры (титровали эфедрин по 2,5 мг или инфузионновводили адреналин с начальной скоростью 0,05 мкг/кг/мин или норадреналин 0,10,3 мкг/кг/мин).Следует отметить, что в группе 3 и в большей степени в группе 6, где ЭАпроводили дробно титрованием, не выявлено таких значимых колебанийуказанных гемодинамических параметров.
Результаты свидетельствуют о том, чтопостепенное введение местного анестетика является безопасным и в тоже времяэффективным способом обезболивания.Однако, необходимо уточнить, что именно эффект умеренной вазоплегии нафонеповышенногоСИиМОКивыступилвкачествеосновногокровосберегающего компонента в группах 2 и 5.В группах 2 и 5 симпатическая блокада, вызванная ЭА, сопровождаласьзакономерным увеличением производительности сердца: увеличением УО иМОК, а также СИ и УИ. В значительно меньшей степени этот эффект проявлялсяв группах 3 и 6.Вовсехгруппахизмененияиндексадоставкикислороданосилиоднонаправленный характер. Кроме того, не отмечено клинически значимыхизмененийпоказателяDO2iнаэтапахисследованиявсравненииссоответствующими условно допустимыми отклонениями. Отмечено равномерноеи постепенное снижение DO2i во всех группах наблюдений.
Статистическизначимых различий в оценке DO2i на этапах исследований между группами невыявлено.Изменениягидратационногосостояниялегкиххарактеризовалисьоднонаправленностью изменений во всех группах наблюдений свободнойвнесосудистой жидкости в легких (СВЖ) и индекса СВЖ (ИСВЖ). К концу224вмешательств было отмечено накопление СВЖ в интерстициальном пространствелегких статистически значимо в сравнении с исходными данными во всехгруппах. Так, прирост СВЖ составил 17,2% в 105 группе и 19,8% в группе 4(p=0,0001). Прирост ИСВЖ в сравнении с исходными значениями у пациентовгруппы 5 составил 16,2%, и группы 4 – 17,5% (p=0,005), что, однако, не являлоськритичным повышением. Отмечено более выраженное и прогрессивное снижениеИРЛЖ на 25,6% от исходных значений в группе 4 в сравнении с остальнымигруппами.
В свою очередь нами установлена сильная разнонаправленнаякорреляционная связь с показателями СВЖ и ИСВЖ (R=-0,76, p=0,0001; R=-0,68,p=0,0001) соответственно. Этим мы подтвердили данные, полученные другимиисследователями,чтокповышениюинтерстициальногопространствалегкихгидратационногоможетприводитьсостояниястатистическизначимый, определяемый продолжительностью воздействия кардиодепрессивныйи вазодилатирующий эффекты ингаляционного гипнотика севофлурана, особеннопри длительных операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей иводной нагрузкой [46, 64, 93, 112].На основании этого мы можем сделать заключение, что применениедвухуровневой Г ЭА как компонента общей анестезии в сочетании с цельориентированной инфузионной терапией, направленной на поддержание нулевоговодного баланса, позволяет достичь не только эффективной антиноцицептивнойзащиты на всех этапах операции, но и отчётливого кровосберегающего эффекта,не вызывая при этом жизненно опасных нарушений сократимости миокарда,сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления и критическогоповышения содержания внесосудистой воды в легких.Результаты комплексного исследования системы гемостаза показали во всехгруппах пациентов в п/о периоде преобладание гиперкоагуляционных сдвигов,характеризующихся сокращением в пределах нормальных значений АЧТВ, ТВ,увеличением концентрации фибриногена.
На 5-м этапе наблюдались такжепризнаки умеренного фибринообразования в группах 1 и 4 (без ЭА), что225сопровождалось достаточно высоким уровнем маркеров тромбинемии иактивации фибринолиза (растворимого фибрина и Д-димера). Кроме того, вгруппах 1 и 4 к 6-му этапу отмечено статистически значимо более выраженноеугнетение фибринолиза – удлинение времени XII-a зависимого фибринолиза на23% и 27% соответственно, что свидетельствовало о повышенном рискетромбообразования и тромбоэмболических осложнений, в то время как в группахс ЭА повышение этого показателя не превышало 12%.Повсейвидимости,рольэпидуральнойанестезиизаключаетсявсбалансированном ограничении активации системы гемостаза/фибринолиза какодного из компонентов хирургического стресс-ответа.Несмотря на то, что большие вертеброхирургические операции можноотнести к большим ортопедическим операциям, однако по имеющимсяизменениям в системе гемостаза/фибринолиза, они по большей части таковыми неявляются, что определяется величиной кровопотери и связанными с нейпоследствиями, а также вытекающими рисками и осложнениями.
Тем не менее,нами не было выявлено ни одного эпизода кровотечения, повлекшего за собойповторную операцию за время проводимого исследования.Полученныерезультатынаблюдениявпослеоперационномпериодесвидетельствуют о значительном снижении расхода наркотических анальгетиков,миорелаксантов,севофлуранаи,вменьшейстепени,пропофола.ЭАспособствовала значимому снижению степени послеоперационной седации.
BISориентированная седация ингаляцией севофлурана и эпидуральная анальгезияобеспечивали эффективное обезболивание при минимальном уровне седации,раннюю (на 1.5 дня раньше, чем в группах с ОА) активизацию пациентов свосстановлением способности к ходьбе, самообслуживанию и эффективномуоткашливанию. Все пациенты групп 2-6 экстубировались на операционном столеи только 22% (24) группы 1. Через 4 часа после операции и экстубации упациентов групп 1 и 4 наблюдались умеренные разнонаправленные изменениянасыщения артериальной крови кислородом и расхода фентанила, эпизоды226десатурации у пациентов этих групп с частотой 35% (38) в группе 101 и 18% (32)в группе 4 имели место.Результаты изучения послеоперационного болевого синдрома показали, чтово всех группах, где применялась ЭА (ропивакаин + фентанил в смеси) послеоперации, интенсивность боли была статистически значимо меньше, вдополнительном введении опиоидов пациенты не нуждались.
В группе 3, гдепациенты получали эпидурально ропивакаин без фентанила, болевой синдромбыл значительно менее выражен, чем в группах без ЭА, однако в определенныемоменты времени, через 4 и 6 и 10 часов после операции, болевой синдром былстатистически значимо более выражен в покое и, тем более при активизации, посравнению с группами 2, 5 и 6.
Кроме того, у пациентов группы 3послеоперационный болевой синдром в покое составил 2,6±0,7 баллов по ВАШ,при попытке поворота на бок или живот, как правило, усиливался до 5,2±0,6баллов. В группе 3 65,4% пациентов нуждались в дополнительном введениинаркотического анальгетика промедола (31,8±9,8 мг/сут) на фоне инфузии 0,2%ропивакаина, из них 52% (13) пациентов нуждались в однократном введениипромедола, остальные – в двукратном. Скорость эпидуральной инфузии составилав группах 2 и 5 – 3,7±0,6 мл в верхний эпидуральный катетер и 5,5±0,5 мл внижний, соответственно.Пациенты, получающие ЭА, переводились в хирургическое отделение сэпидуральными эластомерными инфузионными помпами. Предпочтение отдавалиинфузионным помпам с регулируемой скоростью введения от 2 до 8 мл/час иналичием «болюсного модуля», как правило, скорость введения растворапациенты регулировали самостоятельно после обучения, а также послеинструктажа медперсонала хирургического отделения.
Пациенты, получающиеЭА, как правило, практически сразу после операции могли самостоятельноповорачиваться на бок и на живот, в первые сутки – садиться, вставать начетвереньки и на ноги, на вторые-третьи сутки, чаще всего после удаленияраневого дренажа – ходить по палате с эпидуральными помпами. Результаты227показали, что пациенты групп 2, 3, 5, и 6 начинали вставать и ходить синфузионными помпами в среднем на 1,5±0,4 (р=0,04) дня раньше послеоперации, по сравнению с группами 1 и 4 .
Качество анальгезии пациенты групп,получившие ЭА, оценивали как «отличное» или «хорошее». В то же время вгруппах 1 и 4 пациенты отмечали так называемые «прорывы» боли, которыевстречались в 5 раз чаще (р=0,0001), особенно при попытках активизации.Анализируя время возобновления болевого синдрома после его первогопоявления, отчетливо прослеживается наиболее раннее появление боли послеоперации повторно у пациентов групп 1 и 4 – через 115,9±23,5 минут (р=0,00002).В группах с ЭА не выявлено статистически значимого отличия по временивозобновления боли при множественном сравнении (р=0,34).Таким образом, наиболее эффективная послеоперационная анальгезиянаблюдалась в группах с эпидуральным обезболиванием путем постояннойинфузии смеси ропивакаина 2 мг/мл и фентанила 2 мкг/мл.
Наименьший болевойсиндром был отмечен в группе 6, как в покое, так и при активизации, а такженаиболее раннее вставание и ходьба также отмечена в этой группе исследования,что обусловлено непрерывным и постоянным поступлением МА в эпидуральноепространство.В послеоперационном периоде у 12% всех пациентов, получавших ЭА,наблюдались кратковременные сенсорные нарушения (сегментарные выпадениячувствительности на передней и боковых поверхностях грудной клетки),связанные с инфузией 0,2% раствора ропивакаина, которые быстро, в течение28,6±8,4 минут, купировались коррекцией (уменьшением) скорости введения.Некупированнаясимпатическойбольактивности,непосредственночтопроявляетсястимулируютповышеннымиповышениеплазменнымиуровнями адреналина и норадреналина, что также стимулирует нарушенияметаболизма глюкозы и кортизола.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
