Диссертация (1139684), страница 32
Текст из файла (страница 32)
ФГБУ «Нижегородский НИИ травматологии иортопедии» Минздрава России по поводу деформаций позвоночника различногогенеза.Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом иУченым советом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Все пациенты, принявшиеучастие в исследовании, дали согласие на участие в исследовании и подписалипротоколдобровольногоинформированногосогласия,составленныйвсоответствии с декларацией Всемирной медицинской ассоциации в Хельсинки.В зависимости, от поставленных задач обследованные были разделены на 6клинических групп наблюдения в зависимости от выбранного метода анестезии ианальгезии путем простой рандомизации, с присвоением следующих числовыхкодов:группа 1 – Пропофол (n=107), (код 101);группа 2 – ЭА-2-пропофол (n=25), (код 102) – (ЭА на 2-х уровнях);группа 3 – ЭА-1-пропофол (n=25), (код 103) – (ЭА на 1 уровне);группа 4 – Севоран (n=175), (код 104);группа 5 – ЭА-2-севоран (n=123), (код 105) (ЭА на 2-х уровнях);группа 6 – ЭА-1-севоран (n=187), (код 106) – (ЭА на 1 уровне).Все группы были сопоставимы по количеству одно- и двухэтапныхпоследовательных вмешательств в один и тот же операционный день.Принципиально все пациенты отличались по используемому методуанестезии – ЭА или сочетание ЭА и ОА, а также по способу проведения ОА.
Вгруппах 2, 3, 5 и 6 в качестве основного обезболивания все пациенты получали219эпидуральнуюанестезию/анальгезиюспоследующейпродленнойпослеоперационной эпидуральной анальгезией. В группах 3 и 6 после индукции иинтубации трахеи в положении на боку или на животе в зависимости отпредстоящейоперационнойкатетеризациюукладкиэпидуральногопациентапространствавыполнялина2-4пункциюсегментаивышепредполагаемого уровня хирургического вмешательства (всегда на грудномотделе позвоночника, в том числе и при вмешательствах на поясничном отделепозвоночника). В группах 2 и 5 применяли последовательную двухуровневую ЭАропивакаином с фентанилом.В диссертационном исследовании проведен сравнительный анализ факторов,влияющих на периоперационную кровопотерю, системную гемодинамику,содержание внесосудистой воды в легких, системный воспалительный ииммунный стресс-ответ, систему гемостаза, фибринолиз, частоту и вероятностьразвития неблагоприятных эффектов и осложнений.Работа основана на анализе результатов клинического, лабораторного,рентгенологического и функционального методов исследования, наблюдения заособенностями анестезии и послеоперационного периода.В соответствии с поставленными задачами исследования проводились на 7миэтапахвтечениепериоперационногопериода,включающегопредоперационный день, день операции и 7 дней послеоперационного периода срегистрацией гемодинамических параметров, свободной жидкости в легких ииндексадоставкимониторингакислородапоказателей(спомощьюгемодинамикирасширенногонеинвазивногона основе метода импеданснойкардиографии (ИКГ) и плетизмографии импеданса (ИПГ) с использованиемсистемы«NICCOMO»(Германия)),газообмена,включаяанализыКЩС(аппаратом ABL 700 (Radiometer, Дания) и, оценкой болевого синдрома спомощью визуально-аналоговой шкалы, выраженности синдрома ПОТР спомощьювербально-рейтинговойшкалы,скоростипослеоперационноймобильности, определением уровня стрессовых гормонов, цитокинов (с помощью220наборов дляиммуноферментногоанализа(МультисканМS,Labsystems,Финляндия)), С-реактивного белка, лактата, параметров гемостаза (с помощьюкоагулометра «Минилаб-701» (Юнимед, Россия) и агрегатограммы с помощьюагрегометра АР 2110 (Solar, Беларусь)), лейкоцитарной формулы и определенияCD-рецепторовлейкоцитовилимфоцитов(сиспользованиемнаборовмоноклональных антител (Beckman Coulter Inc., Калифорния, США) дляфенотипирования клеток крови спомощью проточного цитофлюориметра(Navios, Beckman Coulter Inc., США)).Все данные накапливались и подвергались статистической обработке наперсональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica forWindows v.10.0.
Количественные показатели описывали медианой (Ме) иинтерквартильным разбросом величин (25%; 75%), поскольку распределениепараметров в группах отличалось от нормального (критерий Шапиро–Уилка). Дляпроверки возникающих гипотез нами были использованы непараметрическиекритерии Краскелла–Уоллиса, Манна–Уитни, Фишера, χ2. В зависимости от типараспределения вычисляли корреляционные коэффициенты Пирсона (r) илиСпирмена (R). Уровень статистической значимости был принят равным 0,05.Анализклиническогопериоперационногоматериалапериодапозволилииизучениеустановить,чтоособенностейдлительностьхирургических вмешательств на позвоночнике составила от 4,5 до 8 часов.Продолжительность одноэтапных операций составила 226 мин ± 48 мин,продолжительность двухэтапных вмешательств составила 440 мин ± 86 мин вовсех группах.
В случаях, сопряженных с высоким риском развития тяжелыхневрологических осложнений «Wake-up» тест (интраоперационный мониторингфункции спинного мозга) проводили у 24% (154) пациентов во всех группах безкаких-либо особых затруднений. Интраоперационный нейромониторинг путемрегистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и моторногоответа регистрировали у 5 пациентов группы 1 (пропофол), согласно протоколупроведенияисследованияфункцииспинногомозга.Всемдорзальные221вмешательства были связаны с использованием техники транспедикулярнойфиксации.Сравнительный анализ полученных результатов показал, что статистическизначимый кровосберегающий эффект получен в группах с ЭА, (p<0,001).Снижение кровопотери до 60% в группах 5 и 6, по сравнению с группой 1.Полученные данные свидетельствуют о перераспределении кровотока, особенно ввенознойегочасти,вызванномсимпатическимвлияниемэпидуральнойанестезии, и снижении давления в телах позвонков и эпидуральных венах, гдедиффузное венозное кровотечение и специфическое положение на животеявляются главными патогенетическими факторами кровопотери.
Кроме того,существенным фактором, влияющим на кровопотерю, является длительностьвмешательства, при этом четко наблюдаются однонаправленные изменения (отумеренных до сильных связей R от 0,35 до 0,80). При этом в группах 1 и 2интраоперационная кровопотеря достигала в ряде случаев (12) 150% объемациркулирующей крови (ОЦК), в среднем 40,6±18,4% ОЦК.Таким образом, методики анестезии, основанные на тотальной внутривеннойанестезии с применением клофелина, зарекомендовали себя как наименеекровосберегающие при данном виде операций на позвоночнике, в отличие отобщей ингаляционной анестезии на основе севофлурана и фентанила, и тем болеев сочетании с интраоперационной эпидуральной анестезией.В связи с этим объёмы трансфузий компонентов донорской крови такжестатистически значимо снизились в группах с эпидуральной анестезией 2, 5, 6, посравнению с аналогичными группами без ЭА.
В результате применения методикимультимодальной анестезии удалось значимо сократить переливание СЗП в 2-3раза во время операции, а трансфузии донорской эритроцитарной массы во времяоперации в группах 6 и 5 исключить совсем. Темп инфузионной терапии вгруппах с ОА составил в среднем 9,5 ± 1,0 мл/кг/ч кристаллоидов, и 4,7 ± 0,65мл/кг/ч коллоидов, соответственно; в группах с ЭА – кристаллоидов 7,3 ± 1,2мл/кг/ч, коллоидов – 2,6 ± 0,7 мл/кг/ч, соответственно.222Сильно связанные однонаправленные изменения кровопотери и количестваэритроцитарноймассы,атакжесвежезамороженнойплазмы,которыетрансфузировались пациентам, наблюдались в группе 1 во время операции, чтосоответствует наибольшей кровопотере в этой группе пациентов.Исследованиеустановилоумеренныеоднонаправленныеизмененияпериоперационной ИнТер, кристаллоидов и объемов СЗП от кровопотери, во всехгруппах пациентов.
Таким образом, решающее значение для кровопотери имелидлительность операции, особенно, свыше 4-х часов, а также объемнаяинфузионная терапия, напрямую зависимая от скорости и величины кровопотери.Следует отметить, что динамика изменений гемоглобина, гематокрита иэритроцитов во всех группах пациентов имела однонаправленный характер, какво время операции, так и в послеоперационном периоде.
Группы 1 и 2, гдеприменяли пропофол, имели статистически значимую разницу по количеству икратности трансфузий донорской эритроцитарной массы и СЗП. Самые низкиепоказатели красной крови были зарегистрированы в группе 1 (79,2±10,2 г/л) впервые сутки после операции, что требовало проведения гемотрансфузий.Наибольшейстабильностьюпоказателейкрасногоросткакроветворенияхарактеризовались группы с сочетанной анестезией севофлураном и ЭА, внезависимости от уровней ЭА.Гемодинамическиехарактеризовалисьпоказателиотносительнойвгруппахстабильностьюисследованияивцеломоднонаправленностьюизменений. Однако наблюдался и ряд характерных особенностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
