Диссертация (1139684), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Полученные результаты нашего исследованияпоказали, что уровень кортизола с началом операции повышался в обеих группах,однако к моменту ее окончания и в послеоперационном периоде он был ниже у228пациентов,оперированных(26,9±2,4 противв18,7±4,2 мкг/дл,условияхp=0,00001).эпидуральногоУпациентовобезболиваниягруппы5+6концентрация кортизола возвращалась к норме уже на утро после операции.Изучение стандартного маркера хирургического стресса, уровня глюкозысыворотки крови на первых трех этапах исследования не выявило статистическизначимых различий в динамике гликемии в обеих группах, что свидетельствует обадекватном обезболивании. Однако к концу операции и через 4 часа после неёуровень глюкозы в сыворотке крови в группе 4 повышался и превысилнормальные значения, в отличие от группы 5+6, что подтверждает важностьадекватной блокады симпатической адренергической стимуляции.Плазменные уровни воспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-10повышались к концу операции, а также в первый и на третий дни после операциив обеих группах (р <0,05).
Средние значения в группе 4 были существенно вышедля ИЛ-1β на 5 и 6-м этапах. Те же изменения отмечены для ИЛ-6 в концеоперации и на третий день после операции. А также в группе 4 значительнопревышали значения для ИЛ-10 в конце операции, в первый и на третий дни, посравнению с группой 5+6. Таким образом, ЭА сопровождалась менеевыраженным нарастанием цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-10).
В нашей работе мыпоказали, что ЭА может уменьшать гормональный, цитокиновый ответ на стресси тем самым опосредованно влиять на иммунные функции. Кроме того, этиизменения имели высокую корреляционную зависимость от выраженностиболевого синдрома после операции.Результатыизученияиммуно-воспалительногоответадемонстрируютналичие выраженной воспалительной реакции у 79% (138) пациентов в группе 4,в виде лейкоцитоза (до 19,1х10*9/л), нарастания уровня белков острой фазывоспаления (фибриноген до 9,1 г/л; С-реактивного белка до 180 мг/л) в сочетаниис проявлениями диспротеинемии по данным измерения СОЭ.
Эти данныеотражают тесную связь процессов воспаления и тромбообразования при развитииинфекционного процесса, локализующихся как в кровеносных сосудах, так и в229периваскулярном пространстве, что играет важную роль в формированииполиорганнойнедостаточности.ПовышениеконцентрацииСРБвкровиначинается в течение первых 4 ч от момента тканевого повреждения, достигаетмаксимума через 24-72 ч и снижается в ходе реконвалесценции. Повышениеконцентрации СРБ является самым ранним признаком инфекции, а эффективнаятерапияпроявляетсяегоснижением.СРБотражаетинтенсивностьвоспалительного процесса, и контроль над ним важен для мониторинга этихзаболеваний [225].Сравнительныйанализиммунокомпетентныхклетокпоказал,чтонатуральные клетки-киллеры (NK-клетки) значительно снижались в группе 5+6,пациенты которой получали ЭА, по сравнению с группой 4.
Т-лимфоциты, CD3клетки снижались статистически значимо в обеих группах пациентов, однако онибыли значительно ниже у пациентовгруппы 4, получающих опиоиды, посравнению с группой 5+6. После операции у пациентов группы 5+6, получающихЭА, статистически значимо повышалось соотношение CD4/CD8 (соотношение Тхелперов и цитотоксических клеток), а также и В-клеток (В-лимфоцитов), а NKклетки (CD16/56+) уменьшались к 3-му дню после операции.
В группе 4изменения соотношения CD4/CD8 характеризовались как «иммунологическийпровал». Таким образом, следует отметить, что продленная эпидуральнаяанальгезия имеет определенное позитивноевлияние на иммунную систему,предотвращая иммуносупрессию повышением соотношения CD4/CD8.
В нашейработе мы также показали, что ЭА может уменьшать гормональный, цитокиновыйответ на стресс и тем самым опосредованно влиять на иммунные функции.В исследовании Volk T. et al. не было получено достоверных различий вуровнях циркулирующих цитокинов, С-реактивного белка и кортизола в группахбольных, однако эпидуральную анальгезию Volk et al. проводили только впослеоперационном периоде [281]. Именно поэтому значение предупреждающегоэффекта эпидуральной анестезии на хирургический стресс-ответ становитсяочевидным.230Таким образом, можно сделать заключение о том, что корригирующиехирургическиевмешательстванапозвоночникесопровождаютсямощнойафферентной стимуляцией во время операции и как минимум в течение однойнедели после операции, что сопровождается значительным повышениембиомаркеров хирургического стресс-ответа и иммуносупрессией.
Эпидуральнаяанестезия остается важным механизмом, моделирующим системную ответнуюреакцию пациентов, предотвращая послеоперационное истощение лимфоцитов иучаствуя в повышении стрессовой и инфекционной устойчивости.В своей работе мы показали, что тяжелые корригирующие операции напозвоночнике сопровождаются значительной частотой и вероятностью развитиянеблагоприятных побочных эффектов и осложнений, до 6-8% в популяции.
Однойиз важнейших задач было разработать систему защиты по предотвращению иуменьшению осложнений. Сопоставляя попеременно сравнимые пары групппациентов (1-6), мы сравнивали вероятность осложнений или неблагоприятныхисходов в парах, как в группах с ЭА и без ЭА, так и в группах с одноуровневойЭА и двухуровневой ЭА. При успешном лечении или применении методаабсолютное снижение риска имеет отрицательное значение.Полученные результаты демонстрируют, что одноуровневая ЭА также, как идвухуровневаяЭА,приводиткстатистическизначимомуснижениюнеблагоприятных исходов и осложнений: пневмонии, анемии тяжелой степени,тромбозаглубокихвенголени,периоперационнойаритмии,послеоперационной раны, и динамического пареза кишечника, какнагноенийнаиболеечасто встречающегося неблагоприятного эффекта (до 35,6% (100)) в даннойпопуляциипациентов.анестезии/анальгезииКрометого,в сочетании сиспользованиеэпидуральнойBIS-ориентированной ингаляционнойанестезией севофлураном способствовало снижению риска неблагоприятныхисходов при тяжелой анемии, а именно, потреблению компонентов донорскойкрови (р=0,00001) вследствие значительного уменьшения периоперационнойкровопотери.231При анализе осложнений у пациентов в периоперационном периодевыявлено, что основные статистически значимые различия имеют место междугруппами 4 и 6, за исключением неврологических осложнений, ТЭЛА (1 случай вгруппе 4) и гипотонии (преобладала после операции в группе 1, что связано свыраженной кровопотерей, снижением сердечного выброса, анемией).
В то жевремя имелось статистически значимое преобладание послеоперационныхосложнений в объединенной группе пациентов с ОА (1 и 4), причем как ихобщего числа, так и отдельных их видов (сердечно-сосудистых на 5,2%; парезовкишечникана9,4%;респираторных,тромбоэмболических,задержкимочеиспускания на 5,3%).Применение разработанной методики ЭА при вертеброхирургическихвмешательствах существенно облегчило решение проблемы профилактики илечения синдрома ПОТР в послеоперационном периоде и позволило уменьшитьпроявления симптоматики в среднем на 50%. Значительная роль при этомотведена сокращению потребления наркотических средств в периоперационномпериоде.Такимобразом,анестезии/анальгезиимультимодальнымразработаннаясметодикаBIS-зависимойобезболиваниемобщейявляетсясочетаннойанестезиейэпидуральнойипродленнымэффективной,безопасной,учитывающей индивидуальные особенности и потребности пациента, в том числеегокомфорт,реабилитации.способствующейуменьшениюосложненийиускорению232ВЫВОДЫ1.Корригирующиехирургическиевмешательстванапозвоночникехарактеризуются мощной афферентной стимуляцией во время операции и втечение одной недели после нее и сопровождаются значительным повышениеммаркеров хирургического стресс-ответа и иммуносупрессией.2.Эпидуральнаяанестезия/анальгезияявляетсяважныммеханизмом,сдерживающим системную ответную реакцию пациентов на стресс, предотвращаяпослеоперационное истощение лимфоцитов, что повышает стрессовую иинфекционную устойчивость.3.Эпидуральная анестезия, как компонент общей анестезии, в сочетании сцель-ориентированнойинфузионнойтерапиейитранексамовойкислотойобеспечивают основной кровесберегающий эффект (до 60%) вследствиесимпатической блокады и перераспределения кровотока в системе нижней полойвены.4.Сочетание эпидуральной анальгезии и BIS-ориентированной седациисевофлураном обеспечивают эффективное обезболивание при минимальномуровне седации, раннюю активизацию пациентов с быстрым восстановлениемспособности к ходьбе, самообслуживанию и эффективному откашливанию.5.Двухуровневая грудная эпидуральная анестезия создает эффективнуюантиноцицептивную защиту на всех этапах операции, не вызывая опасныхнарушений сократимости миокарда, сердечного выброса, системного сосудистогосопротивления, доставки кислорода и критического повышения содержаниявнесосудистой воды в легких.6.Приоперацияхнапозвоночникеиспинноммозгесистемагемостаза/фибринолиза в периоперационном периоде характеризуется состояниемгиперкоагуляции, сопровождающейся активацией фибринолиза, что сопряжено сбольшой кровопотерей.
Использование ЭА в сочетании с транексамовой кислотойограничивает активацию системы гемостаза/фибринолиза, что важно в плане233профилактикикактромбоэмболических,такигеморрагическихпослеоперационных осложнений.7.Строгое следование алгоритму и методологии использования методикэпидуральнойанестезии/анальгезииприбольшихвертеброхирургическихоперациях сопровождается минимальным риском неблагоприятных побочныхэффектов и клинически значимых осложнений.8.Применение разработанной методики эпидуральной анестезии/анальгезиисопровождается значительным снижением частоты осложнений интра- ипослеоперационногопериода(сердечно-сосудистыхна5,2%,задержкимочеиспускания на 5,3%, ПОТР в 2-4 раза, парезов кишечника в 3,5 раз;вероятность возникновения легочных осложнений и тромбозов глубоких венголени стремится к нулю).234ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При вертеброхирургических вмешательствах, не превышающих 10смежных позвоночных сегментов, рекомендуется использование продленнойгрудной эпидуральной анальгезии при отсутствии противопоказаний, начиная синтраоперационного этапа, размещая катетер на 2-4 сегмента выше верхнего краяраны, после разметки на ЭОПе, смесью 0,2% раствора ропивакаина и фентанила(2 мкг/мл), после их предварительного болюсного введения титрованием.2.При вертеброхирургических вмешательствах, превышающих 10смежных позвоночных сегментов, как правило, при хирургической коррекциисколиотической деформации, рекомендуется использование интраоперационнойдвухуровневойгруднойэпидуральнойанестезии0,5-0,75%растворомропивакаина с фентанилом 50-150 мкг, с последующей катетеризацией на двухгрудных уровнях в конце операции для проведения продленной эпидуральнойанальгезии.3.С целью получения отчетливого кровосберегающего эффекта от ЭАрекомендуетсяпроведениецель-ориентированнойинфузионнойтерапии,опирающейся на поддержание нулевого баланса жидкости путем медленнойвнутривенной инфузии сбалансированных электролитных растворов, в объеме,идентичнымпотерям.Еслипероральноепотреблениежидкостибылонедостаточным (менее 2 л/сут), дополнительно назначали внутривенное введениежидкости с учетом потребности в жидкости, глюкозе, калии и натрии; диурезподдерживать не менее 0,5 мл/кг/час.4.Для поддержания среднего артериального давления выше 60 мм рт.ст.рекомендуется дополнительное введение 250-500 мл волювена, если причинойгипотензии является гиповолемия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
