Диссертация (1139684), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Операция длилась 3,5 часа. Объём инфузионнойтерапиисоставил1000мл(750млкристаллоидов(сбалансированный193электролитный раствор, Стерофундин, B|Braun, Германия) и 250 мл – коллоидов(130/0,4/9:1 Волювен 6%, Фрезениус Каби, Германия). Диурез составил 200 мл.Во время операции тест Стагнара не проводили.Перед ушиванием операционной раны, перед установкой дренажа, вположении на животе установлены два эпидуральных катетера методом потерисопротивления, на уровнях Th5-Th6 и Th11-Th12, оба краниально на 4 см.Проведена их туннелизация, катетеры выведены из-под кожи в 4 см от п/о раны.Зафиксированы асептическими наклейками по окончании ушивания раны.В конце операции пациентка проснулась, выполняла все команды,спонтанное дыхание восстановилось, адекватное, ЧД – 16 в мин, SpO2 – 98% придыхании воздухом; через 5 минут после окончания ушивания раны, и через 60 секпосле декураризации с TOF 100%, после введения 200 мг сугаммадекса пациенткабылаэкстубированаперекладываниянанаоперационномкроватьпередстоле.ВоперационнойпереводомвОРИТпослеоперирующимнейрохирургом проводилась оценка неврологического статуса пациентки, сделанозаключение о том, что движения в конечностях сохранены, болевой синдромотсутствует.
Переведена в ОРИТ.После операции: в ОРИТ пациентке начата эпидуральная анальгезия 0,2%раствором ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл соскоростью 4-8 мл/час через инфузомат через два эпидуральных катетера послепроведения тест-дозы 2% раствором лидокаина по 2 мл, в течение первых суток.После операции кровопотеря по дренажу составила 70 мл. Гемотрансфузии непроводились.Утром пациентка в стабильном состоянии, средней степени тяжести, сгемоглобином 125 г/л и гематокритом 35% была переведена в палату, гдепродолжена эпидуральная анальгезия смесью 0,2% раствора ропивакаина, 2 мг/млфентанила и 2 мкг/мл адреналина, через 2 инфузионные помпы и дваэпидуральных катетера, со скоростью 2-4 мл/час, в течение следующих 3-х суток.Пациентка была вертикализирована на 2-е сутки после операции, сначала начала194вставать, затем ходить по палате, на 3-и сутки ходила без опоры по коридору.Каких-либо осложнений, тошноты, рвоты, задержки мочеиспускания, парезакишечника не отмечено.Рисунок 80 – Пациентка Ш., 15 лет.
Диагноз: Идиопатическийправосторонний грудной мобильный прогрессирующий субкомпенсированныйнеосложненный лордосколиоз III степени. До и после коррекции (данныерентгенографии позвоночника)195Рисунок 81-A– Деротация позвоночникаинструментарием VCMРисунок 81-B– Вид корригированнойдеформации позвоночника передушиванием раныРисунок 81-C– Пациентка Ш., 15 лет. Диагноз: Идиопатический правостороннийгрудной мобильный прогрессирующий субкомпенсированный неосложненныйлордосколиоз III стРисунок 81-D– Положение пациентки вовремя коррекции деформацииРисунок 81-E– Мониторинггемодинамики, BIS, сердечного выброса,ЭКГ196ГЛАВА 5.АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГОПЕРИОДА ПРИ БОЛЬШИХ ВЕРТЕБРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ5.1.
Опасности и осложнения послеоперационного периодаНесмотря на все достижения в последнее время двух динамичноразвивающихсяспециальностей,вертеброхирургииианестезиологии-реаниматологии, проблема периоперационных осложнений и неблагоприятныхпоследствий и исходов хирургических вмешательств на позвоночнике насегодняшний день сохраняет свою актуальность. Сохраняется значительнаячастота опасных послеоперационных осложнений и достаточно высокий уровеньпослеоперационной летальности, достигающий 1,06 % [208, 223, 236].
Детальноепредоперационноеобследованиемочевыделительнойинервнойдыхательной,систем,каксердечно-сосудистой,правило,плановыхвертеброхирургических пациентов не всегда позволяет предотвратить, а такжеустранить развивающиеся осложнения.Неблагоприятные побочные эффекты и осложнения встречаются, втомчисле и при соблюдении всех современных рекомендаций по укладке пациентовна операционном столе с учетом тщательной укладки головы и шеи, сокращенияслучаев жесткой фиксация головы, с учетом абдоминальной компрессии. Кчастым и специфическим послеоперационным осложнениям при травматичныхвмешательствах на позвоночнике относят стойкую гипотонию, кровотечение,задержку мочеиспускания, повреждение корешков спинного мозга, синдромконского хвоста (недержание мочи/кала, потеря чувствительности в областипромежности и парез нижних конечностей), образование гематом, развитиеневрологического дефицита, причем, не только вследствие операции, но инеправильной укладки рук и ног пациента.
Кроме того могут быть проблемы,связанные с интубацией трахеи при шейных спондилодезах, болезни Бехтерева,кифосколиотических деформациях, при раздельной интубации бронхов при197вмешательствах посредством торакотомии. Нередким осложнением являетсяпневмотораксвследствиеудаленияребер,реберно-поперечныхсуставов.Тяжелым осложнением является развитие послеоперационного респираторногодистресс-синдромапритяжелыхтравматичныхвмешательствах,сопровождающихся массивной кровопотерей и гемотрансфузией, а также нередкои пневмотораксом [2, 7, 47, 52, 85, 170, 190, 208]. Постоянно ведущиеся дискуссии«за» и «против» между сторонниками и противниками методов анестезии,особенно регионарных, о возможном ее влиянии на исход операции, осложненияи летальность сохраняют актуальным изучение данного вопроса с точки зрениявлияния методов анестезии при конкретных травматичных вмешательствах [216,241, 251].Положительные качества традиционной опиоидной анальгезии послеоперации остаются неизменными, это лёгкость применения, дешевизна метода, атакже постепенное развитие побочных эффектов, что даёт больше возможностейборьбы с ними.
Однако такая методика часто приводит к неадекватномуобезболиванию, причины которого заключаются во введении фиксированных доз,без учёта фармакологической вариабельности, с большими перерывами и ведутнередко к «прорывам» боли. При устранении боли с помощью опиатов положениеулучшалось только частично: наступало обезболивание (как правило, неполное),улучшалось психическое состояние пациента, уменьшались стрессовые реакции,связанныесболью,норазвивалисьновыенежелательныепроцессы,осложняющие состояние оперированного пациента, связанные с побочнымисвойствами опиатов. Несмотря на устранение или ослабление боли, пациентстановился адинамичным, развивалась седация (сонливость), депрессия дыхания сгиповентиляцией лёгких, нарушалась моторика желудка и кишечника (спазмпривратника и сегментарные спазмы кишечника при общем снижении тонусагладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта).
Аналогичные процессыпроисходили под действием опиатов в моче- и желчевыводящих путях.198Результатом являлись дискинезии этих систем (нарушение перистальтики,запоры, задержка мочи).Эпидуральнаяанальгезия,подобнодругимрегионарнымметодамобезболивания, также может сопровождаться значительными физиологическимиизменениями, поэтому ее следует выполнять либо в операционной, либо вотделении реанимации и интенсивной терапии, либо в специализированнойпослеоперационной палате, оснащенной всем необходимым оборудованием дляпроведения общей анестезии, мониторинга и реанимационных мероприятий. Привыполнении регионарной анестезии всегда существует опасность токсическогодействия, особенно при непреднамеренном внутрисосудистом введении местногоанестетика и выраженных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой,дыхательной и нервной систем, вплоть до развития сердечно-легочнойнедостаточности, судорог, комы.
В связи с этим необходимо оборудование дляпроведения искусственной вентиляции легких с подачей 100% кислорода.Препараты,корригирующиеартериальноедавление,частотусердечныхсокращений, купирующие судорожный синдром, должны быть наготове.В нашем исследовании мы не наблюдали токсических и тем болееаллергических реакций, в том числе по типу анафилактического шока, при всехметодах анестезии и анальгезии во всех группах пациентов. Кроме того,выполняли эпидуральную анестезию/анальгезию в условиях операционной, а впослеоперационном периоде тест-дозу после корригирующих операций по поводусколиоза проводили в условиях палаты отделения реанимации и интенсивнойтерапии. Также мы не наблюдали ни одного случая развития нейропатии,связанной с применением регионарных методов обезболивания.Побочныхреакцийприиспользованиинестероидныхпротивовоспалительных препаратов (кеторолак) (реакции в месте введения –боль, покраснение, покалывание, напряжение; боли в животе, диарея, диспепсия,тошнота, рвота, нарушения функции печени, головокружения, головная боль,199аллергические реакции, а также повышенная кровоточивость послеоперационнойраны) в нашем исследовании не наблюдалось.5.2.
Сравнительный анализ осложнений и их структураДля выражения результата и величины эффекта использованных методованестезии, а также с учетом того факта, что наше исследование являетсяпроспективнымиодномоментным,мывоспользовалисьпростым,ноэффективным методом анализа – методом сопряженных таблиц с расчетом такихпоказателей, как: абсолютный риск (АР – относительная частота изучаемогособытия в группе, измеряется в долях единицы или процентах, вычисляется поформуле:АР1=А/(А+В) и АР2=С/(С+D));изменение абсолютного риска (ИАР – разность относительных частотсобытий, исходов, эффектов и т.д.); число больных, которых необходимо лечитьисследуемым методом в течение определенного времени, чтобы достичьблагоприятного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятныйисход у одного больного (ЧБНЛ), вычисляется п о формуле:ЧБНЛ = 1/САР;где САР – снижение абсолютного риска, вычисляется по формуле:САР=А/(A+B) – С/(C+D);относительный риск (ОР) – отношение относительных частот (абсолютныхрисков) в двух группах в случае исследования факторов риска или эффективностиметодов лечения, вычисляется по формуле:ОР=(A/(A+B))/(C/(C+D));изменение (снижение или повышение) относительного риска (ИОР) –отношение САР к частоте исходов в группе контроля:ИОР=(А/(A+B) – С/(C+D)) / С/(С+D);отношение шансов (ОШ) – отношение шансов события в одной группе кшансам этого же события в другой группе:200ОШ =(A/B)/(C/D);где А – эффект есть в основной группе, В – эффекта нет в основной группе(1), С – эффект есть в группе контроля, D – эффекта нет в группе контроля (2)[110].Сопоставляя попеременно сравнимые пары групп пациентов (1-6), мысравнивали вероятность (риск) осложнений или неблагоприятных исходов впарах, как в группах с ЭА и без ЭА, так и в группах с одноуровневой ЭА и сдвухуровневой ЭА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
