Диссертация (1139684), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Однако в послеоперационном периоде это состояниесменяется устойчивой гиперкоагуляцией во всех группах пациентов, в том числеи с использованием ЭА, однако именно ЭА ограничивает чрезмерную активациюсистемы гемостаза/фибринолиза, что важно в плане профилактики кактромбоэмболических, так и геморрагических послеоперационных осложнений.148Вовсехгруппахпациентоввыявленыразнонаправленныеслабыестатистически значимые взаимосвязи изменения количества клеток краснойкрови, тромбоцитов и кровопотери (рисунок 51 и 52). Причем ни в одной из группнебылозафиксированокритическойтромбоцитопенииикровотечений.Показатели агрегатограммы находились в пределах нормальных значений во всехгруппах исследования на всех этапах.5,55,04,5Эритр64,03,53,02,52,01,5-20002004006008001000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600кровопотеря0,95 Conf.Int.Рисунок 51 – Слабая обратная корреляционная зависимость количестваэритроцитов и кровопотери во всех группах на 6-м этапе (r=-0,21; p=0,01)149600500Тромб44003002001000-50005001000150020002500кровопотеря300035000,95 Conf.Int.Рисунок 52 – Слабая обратная корреляционная зависимость количестватромбоцитов и кровопотери во всех группах на 4-м этапе (r=-0,24; p=0,01)Таким образом, прослеживается тенденция к снижению частоты клиническипроявлявшихсяосложнений,гемостаза/фибринолиза,всвязанныхгруппахснарушениямипациентов,которымвсистемеприменяласьэпидуральная анестезия и анальгезия.Данные Синькова С.В.
и Любошевского П.А. свидетельствуют о том, чтохарактер изменений в системе гемостаза может в значительной степени зависетьот вида операции. В отличие от ортопедических операций, сопровождающихсягиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза, для абдоминальной хирургииможет быть характерно ускорение фибринолиза, приводящее к повышениюобъема кровопотери [76, 116, 122].Несмотря на то, что большие вертеброхирургические операции можноотнести к большим ортопедическим операциям, однако по имеющимсяизменениям в системе гемостаза/фибринолиза, они по большей части таковыми неявляются, что определяется величиной кровопотери и связанными с нейпоследствиями, а также вытекающими рисками и осложнениями.150Таким образом, можно сделать заключение о том, что применениеэпидуральной анестезии и анальгезии обеспечивало наиболее благоприятныйгемостазиологический профиль, создающий предпосылки для снижения риска кактромбоэмболических, так и геморрагических осложнений в периоперационномпериоде после больших ортопедических вмешательств на позвоночнике.151ГЛАВА 4.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГОСИНДРОМА, ВЛИЯНИЕ НА ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТРЕСС-ОТВЕТ4.1.
Клиническая оценка послеоперационного периодаИспользование во время операции регионарной анестезии сопровождалосьзначительным снижением расхода наркотических анальгетиков, миорелаксантов,севофлурана и, в меньшей степени, пропофола (рисунок 53).454035фентанил в/в302520151050-5101102103104105КОД106Median25%-75%Min-MaxРисунок 53 – Расход внутривенно фентанила (мл), используемого за времяоперации в группах 1-6Регионарная анестезия и анальгезия способствовали значимому снижениюстепенипослеоперационнойседации.Эффективноеобезболиваниеприминимальном уровне седации, достигавшееся в группах с эпидуральнойанальгезией, сопровождалось ранней активизацией пациентов с восстановлениемспособности к ходьбе, самообслуживанию и эффективному откашливанию.
Всеэто создавало условия для ускоренной ранней активизации пациентов, которая в152настоящеевремяреабилитациирассматриваетсяпациентовикакодинпрофилактикиизважнейшихгрозныхэлементовпослеоперационныхосложнений.4.1.1. Расход препаратов во время анестезииПроведенное исследование показало, что расход препаратов для общейанестезии и обезболивания в группе 1 (Пропофол) был статистически значимобольше, по сравнению с остальными группами. Так расход пропофола составил1400,2±156,3 мг, фентанила – 1,3±0,1 мг. В группе 2 (ЭА-2-пропофол) расходпропофола составил 670,5±115,4 мг, фентанила – 0,51±0,06 мг, соответственно.
Вгруппе 5 (ЭА-2-севоран) расход фентанила составил 0,25±0,03 мг, ингаляцияпаров севофлурана на основных этапах – 0,8 об.%, не более 0,4 МАС.Интраоперационный расход ропивакаина в группах 2 (ЭА-2-пропофол) и 5 (ЭА-2севоран) оказался сравнимым и составил при одноэтапных операциях –135,4±15,6 мг, при двухэтапных – 200,7±25,3 мг, соответственно.Сравнительный анализ BIS-индекса в группах исследования показалстатистическизначимыеразличиямеждугруппамибезэпидуральногообезболивания и группами с ЭА. Так в группах 1 и 4 BIS-индекс на основных(травматичных – II и III) этапах операции составил 45,3±5,9% и 43,6±9,8%,соответственно, в то время, как в группах с ЭА (без существенных различиймежду ними) 56,8±7,7% и 58,6±4,8%, соответственно.4.1.2.
ЭкстубацияЭкстубация проводилась во всех группах с использованием севофлурана иЭА, а также в группе 4 в конце хирургического вмешательства, в операционной,через9,4±3,2ичерез13,8±7,2 мин,соответственно,после отключениясевофлурана, после чего сразу же проводилась неврологическая оценка функцийверхних и особенно нижних конечностей. Только 22% пациентов группы 1(Пропофол) были экстубированы на операционном столе. Остальные 78%153пациентов в группе 1 были экстубированы в ОРИТ в плановом порядке послепробуждения, через 77,1±12,3 мин продлённой ИВЛ.
В группах 2 и 3 у 84,6%пациентов экстубацию осуществляли на операционном столе; у 15,4% – в ОРИТчерез 25,4±5,4 мин.Статистически значимые различия по расходу фентанила во время операцииимелись во всех группах (р<0,001), кроме групп с эпидуральной анестезией: 2-5 и3-6 между собой. В группе 1 (Пропофол) (22,7±8,7 мл) против группы 4 (Севоран)(12,9±5,3 мл) имелось также значимое различие по расходу фентанила на 43% (в1,76 раз).В раннем послеоперационном периоде, через 4 часа после операции иэкстубации у пациентов групп 1 и 4 наблюдались умеренные разнонаправленныеизменения насыщения артериальной крови кислородом и расходом фентанила(рисунок 54), эпизоды десатурации у пациентов этих групп с частотой 35% (38) угруппы 1 и 18% (32) в группе 4 имели место.100,5100,0(4 часа)99,599,0SpO2 I98,598,097,597,096,50246810фентанил в/в121416180,95 Conf.Int.Рисунок 54 – Умеренная обратная корреляционная зависимость между SpO2и расходом фентанила в группах с общей анестезией 1 и 4 (R=-0,47; p=0,0001, ДИ95%)1544.2.
Сравнительный анализ послеоперационного болевого синдромаПроведённый сравнительный анализ полученных результатов во всехгруппахисследованияпослеоперационногопоказал,периодачтосущественнотечениезависитнепосредственногоотвыбораспособаобезболивания.Критериями оценки выраженности болевого синдрома были выбранысубъективная бальная визуально-аналоговая шкала и самооценка больнымикачества обезболивания (в баллах от 1 до 5). Уровень болевого синдромаопределялся по ВАШ всеми пациентами с помощью медперсонала каждый час впервые сутки, начиная с момента поступления в отделение реанимации.Сравнительная оценка показателей уровня послеоперационной аналгезии убольных основной и контрольной групп представлена на рисунках 55, 56 и 57.9876ВАШ 14543210-1101102103104КОД105106Median25%-75%Min-MaxРисунок 55 – Болевой синдром при активизации в группах пациентов через часпосле операции155876ВАШ 23543210-1101102103104105106КОДMedian25%-75%Min-MaxРисунок 56 – Болевой синдром в покое в группах через 4 часа послеоперации765ВАШ 643210-1101102103104КОД105106Median25%-75%Min-MaxРисунок 57 – Болевой синдром в покое в группах в первые сутки послеоперацииРезультаты изучения послеоперационного болевого синдрома показали, чтово всех группах, где применялась эпидуральная анальгезия (ропивакаин +156фентанил в смеси) после операции, интенсивность боли была статистическизначимо меньше, в дополнительном введении опиоидов пациенты не нуждались(таблица 9).
В группе 3, где пациенты получали эпидурально ропивакаин безфентанила, болевой синдром был значительно менее выражен, чем в группах безЭА, однако в определенные моменты времени, через 4 и 6 и 10 часов послеоперации, болевой синдром был статистически значимо более выражен в покое и,тем более при активизации, по сравнению с группами 2, 5 и 6.Таблица 9 – Сравнение средней оценки болевого синдрома на этапахпослеоперационного наблюдения по 100-бальной ВАШПослеоперационная интенсивность болиГруппа 4Группа 6P0ч8,2±0,8*52,4±4,50,0012ч12,1±2,9*46,5±7,20,0013ч18,3±1,0*42,3±6,80,0026ч15,2±1,8*39,5±2,90,00312 ч17,4±3,9*47,6±8,40,00516 ч18,3±4,3*46,4±8.10,00224 ч26,6±6,542,4±3,80,0136 ч17,7±6,4*38,5±4.70,13за 48 ч при0ч18,3±1,6*66,4±2,10,003движении2ч35,2±1,2*72,5±1,90,013ч32,6±3,3*58,3±1,60,016ч29,4±6.946,2±2,20,0612 ч26,7±3,6*57,8±2,30,0116 ч28,8±2,3*56,4±2,00,0224 ч34,6±1,858,2±5,70,0736 ч25,7±6,8*49,1±2,60,04за 48 ч в покое* p<0,05 – между группами (для оценки использовали критерий Манна-Уитни)157В группе 1 пациенты периодически предъявляли жалобы на умеренные болив покое и сильные боли при активизации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
