Диссертация (1139684), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Средние значения в группе 4 были существенно вышедля ИЛ-1β на 5 и 6-м этапах. Те же изменения отмечены для ИЛ-6 в концеоперации и на третий день после операции (рисунок 61). А также в группе 4значительно превышали значения для ИЛ-10 в конце операции, в первый и натретий дни, по сравнению с группой 5+6.Оценивая воспалительный ответ, можно отметить наличие выраженнойвоспалительной реакции у 79% пациентов группы 4, в виде лейкоцитоза (до19,1х10*9/л), нарастания уровня белков острой фазы воспаления (фибриноген до9,1 г/л; С-реактивного белка до 180 мг/л) в сочетании с проявлениямидиспротеинемии по данным измерения СОЭ.
Эти данные отражают тесную связьпроцессов воспаления и тромбообразования при развитии инфекционногопроцесса, локализующихся как в кровеносных сосудах, так и в периваскулярном165пространстве,чтоиграетважнуюрольвформированииполиорганнойнедостаточности.Выявленныенарушениясопровождалисьлабораторнымипризнакамиэндотелиальной дисфункции, возникающей при воздействии повреждающихагентов, что приводит к образованию вазоконстрикторов, веществ, активирующихсвертываниекровиитромбоциты.Прикратковременномдействииповреждающих агентов эндотелий продолжает выполнять защитную функцию,препятствуя кровопотере.
Однако при продолжительном повреждении сосудистойстенки, по мнению многих исследователей, эндотелий начинает играть ключевуюроль в патогенезе ряда системных патологий, что объясняется участием эндотелияв активизации ренин-ангиотензиновой и симпатической систем, переключениемактивности эндотелия на синтез оксидантов, вазоконстрикторов, проагрегантов итромбогенных факторов, а также уменьшением деактивации эндотелиальныхбиологически активных веществ из-за повреждения эндотелия некоторыхсосудистых областей (в частности, в легких) [9, 45].К основным причинам (дополнительно к основным эффектам эндотоксина ипровоспалительныхцитокинов)тромборезистентныхкинверсиитромбогеннымвсвойствэндотелияприсутствииотбактериальногополисахарида и провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8, 10,фактора некроза опухоли-ɑ, интерферона-β) относятся: снижение синтеза оксидаазота (NO); снижение генерации простациклина (PGI2); экспрессия тканевогофактора (TF); синтез и высвобождение фактора агрегации тромбоцитов (FAT);секреция фактора Виллебранда; снижение секреции тканевого активатораплазминогена (TPA) и повышение высвобождения его ингибитора (PAI-1);снижениевыделениятромбомодулина;экспрессияадгезивныхмолекул,опосредующих адгезию лейкоцитов.
Синхронность повышения СРБ и Д-димеров,атакжегиперпродукцияИЛ-1иИЛ-6отражаютбезусловнуюсвязьгемостатических и воспалительных реакций, в том числе при инфекционномпроцессе.166ИЛ-6 образуется непосредственно в хирургической ране, и его концентрациянапрямую коррелирует с величиной повреждения ткани. ИЛ-6 влияет наиммунную систему комплексно, включая иммуносупрессию и модуляцию боли.Напротив,ИЛ-10обладаетиммуноингибирующимсильнымдействием.противовоспалительнымПовышениеИЛ-10являетсяичастьюнормального воспалительного ответа.12pg/ml8IL-61046ОАЭА201467этапыРисунок 61 – Динамика ИЛ-6 сыворотки крови в группах с общей иэпидуральной анестезией во время и после операции (р<0,05 – на 4 и 6-м этапах)(ОА – группа 4, ЭА – группа 5+6)Проведенное исследование демонстрирует, что сочетанная общая иэпидуральная анестезия во время и после реконструктивных операций напозвоночнике обеспечивали лучшее обезболивание, раннюю активизациюпациентов, уменьшение случаев послеоперационной тошноты и рвоты, а такжеповышали удовлетворение пациентов обезболиванием, по сравнению с общейанестезией в сочетании с системным введением наркотических анальгетиков.Крометого,намианестезии/аналгезииустановлено,сопровождалосьчтоменееиспользованиевыраженнымэпидуральнойэндокринно-метаболическим и воспалительным ответом, а именно снижением гипергликемии,167кортизола, а также уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 ипротивовоспалительного ИЛ-10.Недостаточное обезболивание во время и после операции может привести кширокому ряду нарушений обмена веществ, что может негативно сказаться навосстановлении после серьезной операции.
Боль непосредственно стимулируетповышениесимпатическойактивности,чтопроявляетсяповышеннымиплазменными уровнями адреналина и норадреналина, что также стимулируетнарушения метаболизма глюкозы и кортизола.Натуральные клетки-киллеры (NK-клетки) значительно снижались в группе5+6, пациенты которой получали продленную ЭА, по сравнению с группой 4. Тлимфоциты, CD3-клетки снижались статистически значимо в обеих группахпациентов, однако они были значительно ниже у пациентовгруппы 4,получающих опиоиды, по сравнению с группой 5+6.
После операции у пациентовгруппы 5+6, получающих продленную ЭА, статистически значимо повышалосьсоотношение CD4/CD8 (соотношение Т-хелперов и цитотоксических клеток), атакже и В-клеток (В-лимфоцитов), а NK-клетки (CD16/56+) уменьшались к 3-муднюпослеоперации.Вгруппе4изменениясоотношенияCD4/CD8характеризовались как «иммунологический провал». Можно говорить о том, чтоЭА влияет на иммунную систему, предотвращая иммуносупрессию повышениемсоотношения CD4/CD8 (рисунок 62).В нашей работе мы показали, что ЭА может уменьшать гормональный,цитокиновый ответ на стресс и тем самым опосредованно влиять на иммунныефункции.
Кроме того, эти изменения имели высокую корреляционнуювзаимосвязь с выраженностью болевого синдрома после операции, а такжеразнонаправленные взаимодействия от умеренных до сильных с количествомлимфоцитарных пулов и лейкоцитов (рисунок 63 (A-J), рисунок 64).1683ЭАОА2,521,510,5016этапы7Рисунок 62 – Динамика иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) (р<0,01 –на 6 и 7-м этапах, где ЭА – группа 5+6, ОА – группа 4)908857806CD16/56+/CD3+ %_6CD3+%_675706560543255150045-101234ВАШ 1556780,95 Conf.Int.Рисунок 63-A – Связь CD3 лимфоцитов на3-и сутки и болевого синдрома (r=-0,75,p=0,0001, ДИ=95%)-101234ВАШ 1556780,95 Conf.Int.Рисунок 63-B – Зависимость соотношенияNK-клеток/CD3 лимфоцитов на 3-и суткии болевого синдрома (r=0,55, p=0,0001,ДИ=95%)169624560584056543552CD16/56+%_6CD4+%_7504846443025204215403810363432-0,25-0,20,00,20,40,60,81,01,21,41,61,8ВАШ 162,00,00,20,40,60,81,01,21,41,61,8ВАШ 162,22,02,20,95 Conf.Int.0,95 Conf.Int.Рисунок 63-C – Взаимосвязь количества Тхелперов на 7-и сутки и болевого синдрома(r=-0,70, p=0,0001, ДИ=95%)Рисунок 63-D – Связь NK-клеток на 3-исутки и болевого синдрома (r=0,83,p=0,0001, ДИ=95%)141816121410128ИЛ6 7ИЛ1 610866442200-24550556065707580CD3+%_685-2459050556065Рисунок 63-E – Связь ИЛ1 на 3-и сутки иСD3 лимфоцитов (r=-0,38; p=0,0001;ДИ=95%)70758085CD3+%_60,95 Conf.Int.900,95 Conf.Int.Рисунок 63-F – Связь ИЛ6 на 7-и сутки иСD3 лимфоцитов (r=-0,48; p=0,0001;ДИ=95%)8147126105ИЛ6 7ИЛ10 68436422100-1455055606570CD3+%_6758085900,95 Conf.Int.Рисунок 63-G – Связь ИЛ10 на 3-и сутки иСD3 лимфоцитов (r=-0,38; p=0,0001;ДИ=95%)-2606264666870727476CD3+%_7788082848688900,95 Conf.Int.Рисунок 63-H – Связь ИЛ6 на 7-и сутки иСD3 лимфоцитов (r=-0,58; p=0,0001;ДИ=95%)1701414121210108ИЛ6 7ИЛ6 7866442200-2253035404550CD4+%_65560-2101520250,95 Conf.Int.30354045CD8+%_7500,95 Conf.Int.Рисунок 63-J – Связь ИЛ6 на 7-и сутки ицитотоксических клеток CD8 (r=0,50;p=0,0001; ДИ=95%)Рисунок 63-I – Связь ИЛ6 на 7-и сутки и Тхелперов CD4 (r=-0,56; p=0,0001; ДИ=95%)В исследованиях Kawasaki T.
и Volk T. было обнаружено, что эпидуральнаяанестезия способствует уменьшению клеток-киллеров, увеличению Т-хелперов Влимфоцитов[201,высокотравматичные281].Авторамиоперациибылопродемонстрировано,способствуютразвитиючтонейтрофильнойдисфункции. Однако все это лишь предположения, требующие дальнейшейработы и изучения. Так, в работе Kawasaki T.et al. было показано в итоге, что ЭАне уменьшает иммуносупрессию при операциях на верхнем этаже брюшнойполости [201].45040400353503030025ИЛ6 6ИЛ10 425020152001501010055000-5010203040Кортизол4506070800,95 Conf.Int.Рисунок 64-A – Связь ИЛ-10 в первыесутки после операции и кортизола вгруппах исследования (r=0,40;p=0,001).-500204060Кортизол3801000,95 Conf.Int.Рисунок 64-B – Связь ИЛ-6 на третьи суткипосле операции и кортизола в группахисследования (r=0,48;p=0,001).4501840016350143001225010ИЛ1 6ИЛ6 617120081506100450200-2-5002468101214161820222426028510152025лимф6лимф50,95 Conf.Int.Рисунок 64-C – Связь ИЛ-6 на третьисутки после операции и количествалимфоцитов (r=-0,30;p=0,001).300,95 Conf.Int.Рисунок 64-D – Связь ИЛ-1 на третьи суткипосле операции и количества лимфоцитов(r=-0,40;p=0,001).149080127010608ИЛ6 7ИЛ8 6504063042021000-100510152025лимф6-23004681012141618лимф7Рисунок 64-E – Связь ИЛ-8 на третьисутки после операции и количествалимфоцитов (r=-0,45;p=0,001).200,95 Conf.Int.Рисунок 63-F – Связь ИЛ-6 на седьмыесутки после операции и количествалимфоцитов (r=-0,70;p=0,0001).14141212101088ИЛ6 7ИЛ6 720,95 Conf.Int.66442200-2-20510152025CD16/56+%_6303540450,95 Conf.Int.Рисунок 64-G – Связь ИЛ-6 на седьмыесутки после операции и NK-клеток(r=0,50;p=0,0001).0246CD16/56+/CD3+ %_7810120,95 Conf.Int.Рисунок 64-H – Связь ИЛ-6 на седьмыесутки после операции и соотношения NKклеток/CD3 лимфоцитов (r=0,30;p=0,001).172Интерес представляет также тот факт, что в известном исследовании Volk T.et al.
не было получено достоверных различий в уровнях циркулирующихцитокинов, С-реактивного белка и кортизола в группах больных, однакоотличительной чертой проведенного исследования было то, что эпидуральнуюанальгезию Volk et al. проводили только в послеоперационном периоде [281].Таким образом, данные результаты еще раз подтверждают теорию о важнейшейроли предупреждающей анестезии ианальгезии в предупреждении развитияболевого синдрома, феномена «взвинчивания», как следствие, гиперальгезии,выраженной стрессовой реакции и впоследствии хронизации болевого синдрома сразвитием нейропатической и смешанной боли.
Особенное значение этот фактприобретает у пациентов с оперированным позвоночником, где проблемахронизации болевого синдрома стоит как отдельная нозология и имеет своисложнейшие методы лечения, зачастую не принося облегчения и удовлетворенияпациентам с «болезнью оперированного позвоночника» и хронической болью вспине.Помимо нарушений обмена веществ, послеоперационная боль можетзапускать системный противовоспалительный ответ. В исследовании P. Marz et al.было показано, что именно стимуляция симпатических нейронов способствуетвыработкепровоспалительныхцитокинов[221].Стресс-индуцированнаягипергликемия также может увеличивать высвобождение провоспалительныхцитокинов лейкоцитами и клетками эндотелия. Кроме того, было показано, чтоконтролируемая инсулином глюкоза, а также малые дозы местного анестетикаограничивают системный воспалительный ответ.Нами были выявлены сильные и умеренные прямые корреляционныевзаимосвязи между уровнями основных гормонов хирургического стресса –АКТГ, кортизолом, фактором Виллебранда на травматичных этапах операции и вконце операции и последующим болевым синдромом (рисунки 65, 66, 67), а такжесильные прямые взаимосвязи между основным сывороточным ИЛ-6 на третьи173сутки послеоперационного периода и болевым синдромом на третьи сутки впокое и при активизации (рисунок 68 и 69).10080Кортизол36040200-101234567ВАШ 1680,95 Conf.Int.Рисунок 65 – Умеренная корреляционная зависимость кортизола натравматичном этапе и болевого синдрома по ВАШ (r=0,48; p=0,0001)450400350300АКТГ4250200150100500-50-101234ВАШ 14567890,95 Conf.Int.Рисунок 66 – Связь АКТГ в конце операции и болевого синдрома по ВАШ(r=0,68; p=0,0001)174400350300ФВ 425020015010050-101234567ВАШ 14890,95 Conf.Int.Рисунок 67 – Связь фактора Виллебранда и болевого синдрома по ВАШ(r=0,36; p=0,0001)450400350300ИЛ6 6250200150100500-50-1012345ВАШ 1467890,95 Conf.Int.Рисунок 68 – Связь ИЛ-6 на третьи сутки и болевого синдрома в покое поВАШ (r=0,88; p=0,0001)175450400350300ИЛ6 6250200150100500-50-20246ВАШ 158100,95 Conf.Int.Рисунок 69 – Связь ИЛ-6 на третьи сутки и болевого синдрома приактивизации по ВАШ (r=0,88; p=0,0001)С-реактивный белок (СРБ) определяется в сыворотке крови при различныхвоспалительных и некротических процессах и является показателем острой фазыих течения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
