Диссертация (1139684), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Имелось статистически значимое повышение СИ на этапе разреза,скелетирования позвоночника и установки винтов (травматичный этап) в группахс болюсной ЭА – 2 и 5.В то же время, динамика индекса системного сосудистого сопротивления(ИССС) носила разнонаправленный характер.
В группах 2 и 5 на этапах разреза,доступа к позвоночнику и установки винтов отмечено статистически значимоеснижение ИССС, по сравнению с исходными значениями и с остальнымигруппами, включая группы 3 и 6, что объясняется сегментарной симпатическойблокадой и вазодилатацией. Однако все регистрируемые отклонения были впределах допустимых физиологических значений (рисунки 33, 34 и 35).128А –АДсрБ – ИСССВ – СИГ – ЧССРисунок 32 – Динамика изменений основных параметров системнойгемодинамики в группе 5 на этапах исследования (где АДср в мм рт.
ст., ИССС вдин/сек/см -5/ м2, СИ в л/мин/ м2, ЧСС – в ударов в 1 мин)129А – АДсрБ – ИСССВ – СИГ – ЧССРисунок 33 – Динамика изменений основных параметров системнойгемодинамики в группе 1 на этапах исследования (где АДср в мм рт. ст., ИССС вдин/сек/см -5/ м2, СИ в л/мин/ м2, ЧСС – в ударов в 1 мин)130А – ИСССБ – АДсрВ – СИГ – ЧССРисунок 34 – Динамика изменений основных параметров системнойгемодинамики в группе 3 на этапах исследования (где АДср в мм рт.
ст., ИССС вдин/сек/см -5/ м2, СИ в л/мин/ м2, ЧСС – в ударов в 1 мин)В связи с редким использованием вазопрессорной и инотропной поддержкиоценить их изолированное влияние на общий гемодинамический профиль вгруппах не представлялось возможным, однако именно они обеспечивалиподдержание СИ, УИ и других показателей сократимости миокарда нафизиологичном уровне, без резких падений во всех группах.Динамика параметров сократимости миокарда (ИС, ИУ, индекса Heather) вовсех группах, кроме 2 и 5, характеризовалась постепенным умеренным131снижением исследуемых показателей с возвращением к исходным значениям кконцу операции.
В группах, напротив, 2 и 5 имело место умеренное статистическинезначимое повышение ИС, ИУ, индекса Heather , с возвращением к исходнымзначениям к концу операции. Однако даже при максимальном снижении значенийпараметров сократимости в группах они не выходили за рамки существующихдопустимых пределов.Вовсехгруппахизмененияиндексадоставкикислороданосилиоднонаправленный характер. Кроме того, не отмечено клинически значимыхизмененийпоказателяDO2iнаэтапахисследованиявсравненииссоответствующими условно допустимыми отклонениями. Отмечено равномерноеи постепенное снижение DO2i во всех группах наблюдений.
Только в случаяхторакотомного доступа и однолегочной вентиляции имело место статистическизначимое снижение DO2i во всех группах наблюдений, независимо от выбранногометода анестезии. Однако изменения носили кратковременный характер, несопровождались критическим падением индекса доставки кислорода, а такжеиндекса потребления кислорода тканями (VO2) и коэффициента утилизациикислорода тканями (КУО2). Некоторое повышение КУО2 носило компенсаторныйхарактер для обеспечения тканей кислородом в условиях торакотомии иоднолегочной вентиляции.
При этом всем пациентам проводили вентиляциювыключенного легкого в режиме CPAP с FiO2 100% в течение всеготоракотомного доступа.Максимальное снижение DO2i было зарегистрировано к концу операции упациентов обеих групп: в 5 группе на 25,4 %, в 4 – на 27,6 %, что, явилось вконечном итоге следствием кровопотери, снижения гемоглобина крови иснижения параметров сократимости миокарда. Статистически значимых различийв оценке DO2i на этапах исследований между группами не выявлено (рисунок 36).Данныеизмененияиндексадоставкиипотреблениякислородасопровождались изменениями кислотно-щелочного баланса в виде нарастаниякомпенсированного метаболического ацидоза и повышением уровня лактата и132пирувата в 2 раза у пациентов во всех группах, однако, в целом без каких-либостатистически значимых различий для результатов в группах в целом.А – АДсрБ – ИСССВ – ЧССГ – СИРисунок 35 – Динамика изменений основных параметров системнойгемодинамики в группе 6 на этапах исследования (где АДср в мм рт.
ст., ИССС вдин/сек/см -5/ м2, СИ в л/мин/ м2, ЧСС – в ударов в 1 мин)Таким образом, индекс доставки кислорода DO2 снижался во всех группахнаблюдений. Максимальное снижение DO2 в сравнении с исходными значениямидо 25% наблюдалось на этапе пневмоторакса в положении на боку и в условияходнолегочной вентиляции, а также в конце операции до 20%, что связано скровопотерей, относительной анемией, а также накоплением свободной жидкости133винтерстициальномпространствелегких.Однаковнепосредственномпослеоперационном периоде (в первые три часа) наблюдалось достаточнобыстрое восстановление DO2 до исходных значений на фоне послеоперационнойкислородотерапии (рисунок 37).Рисунок 36 – Динамика DO2 в группе 4Рисунок 37 – Динамика DO2 в группе 51343.2.2. Изменения показателя гидратационного состояния легкихИзменения свободной внесосудистой жидкости в легких (СВЖ) и индексаСВЖ (ИСВЖ) характеризовались однонаправленностью во всех группахнаблюдений.
К концу операции отмечено накопление СВЖ в интерстициальномпространстве легких статистически значимо в сравнении с исходными даннымиво всех группах. Так, прирост СВЖ составил 17,2% в 5 группе и 19,8% в группе4(p=0,0001). Прирост ИСВЖ в сравнении с исходными значениями у пациентовгруппы 5 составил 16,2%, и группы 4 – 17,5% (p=0,005), что, однако, не являлоськритичным повышением (рисунки 38, 39 и 40).Рисунок 38 – Динамика СВЖ в группе 4135Рисунок 39 – Динамика СВЖ в группе 5Рисунок 40 – Динамика ИСВЖ в группе 4Кроме того, регистрировалась однонаправленность изменений на этапахисследованийдляпоказателейИРЛЖ.Отмеченоболеевыраженноеипрогрессивное снижение ИРЛЖ на 25,6% от исходных значений в группе 4 всравнении с остальными группами.
В свою очередь нами установлена сильнаяразнонаправленная корреляционная связь с показателями СВЖ и ИСВЖ (R=-0,76,p=0,0001; R=-0,68, p=0,0001) соответственно (рисунки 41, 42 и 43).136Рисунок 41 – Динамика ИРЛЖ в группе 4Рисунок 42 – Динамика ИРЛЖ в группе 5137Рисунок 43 – Динамика ИСВЖ в группе 5Предыдущимиисследователямиустановлено,чтокразвитиюзарегистрированного состояния интерстициального пространства легких можетприводитьстатистическизначимый,определяемыйпродолжительностьювоздействия кардиодепрессивный и вазодилатирующий эффекты ингаляционногогипнотика севофлурана [54, 93].В то же время неинвазивный мониторинг гемодинамики или ИКГ показали,что ЭА не приводила к жизненно опасным нарушениям сократимости миокарда,сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления и критическогоповышения содержания внесосудистой воды в легких, даже в группах 2 и 5, гдевводилась однократная полная доза МА.
Тем не менее, показатели СВЖ и ИСВЖ,хотя и имели однонаправленную тенденцию к нарастанию к окончаниюоперативного вмешательства, статистически значимо были меньше в группах 3 и6, и повышались значительно медленнее, чем в аналогичных группах без ЭА,особенно по сравнению с группой 4 (Севоран) (р=0,001).
Однако в группах 2, 4 и5 к концу операции статистически значимых различий между СВЖ, ИСВЖ ипараметрами сократимости миокарда не отмечено. В тоже время в группе 6 к138концу операции отмечены статистически значимо более высокие показатели СИ,ИС, ИУ, индекса Heather, ИРЛЖ.К тому же немаловажными факторами, влияющими на изменение СВЖ иИСВЖ, являются длительность оперативного вмешательства, а именно операцииболее 4-5 часов, величина кровопотери, а также, объем и скорость инфузионнойтерапии, соответственно. Кроме того, мы установили, что имели место умеренныеоднонаправленные корреляционные зависимости между этими параметрами кконцу оперативного вмешательства во всех группах пациентов (рисунки 44, 45 и46).555045ИСВЖ оконча-ние403530252015105-500050010001500200025003000кров опотеря350040000,95 Conf .Int.Рисунок 44 – Умеренная корреляционная зависимость индексавнесосудистой жидкости в легких и кровопотери к концу операции во всехгруппах (R=0,44; p=0,002; ДИ 95%)139706560СВЖ оконча-ние555045403530252015-500050010001500200025003000кровопотеря350040000,95 Conf.Int.Рисунок 45 – Умеренная корреляционная зависимость внесосудистойжидкости в легких и кровопотери к концу операции во всех группах (R=0,38;p=0,002; ДИ 95%)555045ИСВЖ оконча-ние40353025201510501000200030004000кристаллоиды50006000700080000,95 Conf.Int.Рисунок 46 – Умеренная корреляционная зависимость индексавнесосудистой жидкости в легких и количества кристаллоидных растворов кконцу оперативного вмешательства во всех группах (R=0,54; p=0,002, ДИ 95%)140Умеренные однонаправленные изменения наблюдались во всех группах, ноболее выраженные в группе 4 (Севоран) (R=0,50; p=0,0001), что связано свыраженнымикардиодепрессивнымивазодилатирующимэффектамиингаляционного анестетика севофлурана, особенно при длительных операциях,сопровождающихся значительной кровопотерей и водной нагрузкой.Предыдущими исследованиями установлено, что основными факторами,определяющими гемодинамический статус у больных на этапах хирургическойоперации, являлись интраоперационное положение больного, продолжительностьвоздействияивыраженностькардиодепрессивногоивазодилатирующегоэффектов, используемых для анестезиологической защиты анестетиков, а именносевофлурана [55, 64].Кроме того, доказано, увеличение степени гидратации интерстициальногопространства легких даже до 27% в процессе многоэтапной хирургическойкоррекции сколиоза с продолжительностью операций до 237,57,4 мин в условияхобщей анестезии не являлось «критической массой», приводящей к усугублениюисходной дыхательной недостаточности у больных сколиозом [55, 56, 92, 93].Наше исследование частично подтверждает вышеизложенные данные.Известно, что даже при небольшом снижении СИ происходит интенсивное (до4 мл/кг) накопление жидкости в интерстициальном пространстве легких, крометого, содержание внесосудистой воды в легких коррелирует со шкалойповреждениялегких,индексомоксигенации,легочнымкомплайнсомибиохимическим маркером острого повреждения легких [46, 47].Таким образом, метод расширенного неинвазивного ИКГ-мониторингагемодинамического статуса и гидратационного состояния легких в режимереального времени может с успехом использоваться во время операций коррекциисколиоза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
