Диссертация (1139684), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Применение двухуровневой этапной грудной эпидуральной анальгезиикак компонента общей анестезии, позволяло достичь не только эффективнойантиноцицептивной защиты на всех этапах операции, но и отчётливогокровосберегающего эффекта, не вызывая при этом жизненно опасных нарушений141сократимостимиокарда,сердечноговыброса,системногососудистогосопротивления и критического повышения содержания внесосудистой воды влегких.
Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что болюснаяэпидуральная анестезия, в том числе в сочетании с ингаляционной анестезиейсевофлюраном, не усугубляла развитие синдрома капиллярной утечки ивыраженного повышения интерстициальной воды в легких.Проведенное исследование показало, что основной кровосберегающийэффект, составляющий до 60% объема кровопотери, отчетливо проявлялся прииспользовании ЭА как компонента общей анестезии при операциях напозвоночнике.Полученныйэффектвероятнеевсегосвязанстакимигемодинамическими эффектами регионарной анестезии, как перераспределениекровообращения, особенно в системе емкостных сосудов, а именно в системенижней полой вены, непосредственно связанной с системой эпидуральных вен ивенозной системой губчатой костной массы позвоночника.3.3. Система гемостазаЭтиология кровопотери в большой хирургии позвоночника имеет сложнуюмультифакторную природу, при этом особая роль принадлежит дефицитуфакторов свертывания, как абсолютному, так и относительному, а усиленныйфибринолиз потенциально способствуют её увеличению [230].
Все пациенты вданном исследовании получали синтетическую аминокислоту, специфическиингибирующую активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращениев фибринолизин (плазмин), а также препятствующую соединению плазмина итканевого активатора плазминогена с фибрином, транексамовую кислоту (ТК) постандартной схеме, сочетающей болюсное и непрерывное введение.
Проведенныерандомизированные ослепленные исследования показали, что назначение ТК вдозе 10 мг/кг перед кожным разрезом и постоянная инфузия во время операции вдозе 1 мг/кг/час позволяют уменьшить объем кровопотери на 28% по сравнению сплацебо [229].142Однако, учитывая сложную мультифакторную природу кровопотери,использование какого-либо одного из методов не позволяет полностью отказатьсяот переливания компонентов донорской крови в большой вертеброхирургии.Комплексное исследование системы гемостаза проводилось у всех пациентовна семи этапах и зафиксировало во всех группах пациентов в раннемпослеоперационномпериодепреобладаниегиперкоагуляционныхсдвигов,характеризующихся сокращением в пределах нормальных значений АЧТВ(активированное частичное тромбопластиновое время), ТВ (тромбиновое время),увеличениемконцентрациифибриногена,РФМК(растворимыефибрин-мономерные комплексы).
На 5-м этапе (первые сутки после операции)наблюдались также признаки умеренного фибринообразования в группах 1 и 4,без ЭА, что иллюстрировалось достаточно высоким уровнем маркеровтромбинемии и активации фибринолиза (растворимого фибрина и Д-димера).Фактвнутрисосудистогофибринообразованияподтверждалсятакженаблюдаемым снижением уровня плазминогена, повышением уровня тканевогоактиватора плазминогена, имеющего высокую тропность к внутрисосудистымдепозитамфибрина.Значительногопотребленияфизиологическихантикоагулянтов – антитромбина III (АТIII) и протеина С ни в одной из группвыявлено не было. Средние показатели оставались в пределах референтныхзначений во всех группах.
Только к 6-му этапу (3- сутки послеоперационногопериода) уровни маркеров тромбинемии и активации фибринолиза возвращалиськ исходным значениям во всех группах пациентов на фоне профилактическогоприменения низкомолекулярного гепарина. Однако в группах 1 и 4 к 6-му этапуотмечено статистически значимо более выраженное угнетение фибринолиза –удлинение времени XII-a зависимого фибринолиза на 23% и 27% соответственно,чтосвидетельствовалооповышенномрискетромбообразованияитромбоэмболических осложнений, в то время как в группах с ЭА повышениеэтого показателя не превышало 12% (таблица 8).143Таблица 8 – Основные показатели системы гемостаза на этапах исследованияЭтапы145ГруппыПоказателиАЧТВРФМКXII-а-ЗФ538,7±7,637,5±3,86,4±0,2437,9±8,240,7±7,47,1±0,4533,4±2,6#36,4±3,7–428,5±1,8#37,6±2,9–540,3±5,5*58,5±6,5*#13,8±0,7*#433,4±4,7*#97,3±3,9*#20,9±0,2*#* – p <0,05 – достоверные различия между группами# – p <0,05 – достоверные различия по сравнению с исходным значениемXII-а-ЗФ – XII-а-зависимый фибринолизДанные, полученные нами и свидетельствующие о кровосберегающемэффекте до 60% объема кровопотери, отчетливо демонстрировались прииспользовании эпидуральной анестезии как компонента общей анестезии приоперациях на позвоночнике.
При этом результаты масштабных исследований,свидетельствующие о способности эпидуральной анестезии снижать как частотутромбоэмболических осложнений, так и объем периоперационной кровопотери,на первый взгляд выглядят противоречиво [79]. По всей видимости, рольэпидуральной анестезии заключается в сбалансированном ограничении активациисистемы гемостаза/фибринолиза как одного из компонентов хирургическогостресс-ответа.Нами не было выявлено ни одного эпизода кровотечения, повлекшего засобой повторную операцию за время проводимого исследования.Изменения системы гемостаза зависят в первую очередь от объемакровопотери и связанного с ним объема инфузионной терапии, гемодилюции,дефицита белков, анемии, коагулопатии разведения, коагулопатии потребления и144т.д.Исследованиепродемонстрировалоразнонаправленныестатистическизначимые умеренные взаимосвязи интраоперационной и в меньшей степенипослеоперационной кровопотери и активности фибринолиза на 3-м и 4-м этапахво всех группах пациентов (рисунки 47, 48, 49 и 50).Кроме того, нами было показано однонаправленные статистически значимыеизменения кровопотери и антитромбина III, свидетельствующие об отсутствиизначительного потребления физиологических антикоагулянтов.26002400220020001800кровопотеря1600140012001000800600400200046810121416Фз 318202224260,95 Conf.Int.Рисунок 47 – Умеренная корреляционная зависимость кровопотери ифибринолиза на 3-м этапе во всех группах (r=-0,41; p=0,001)14526002400220020001800кровопотеря16001400120010008006004002000010203040Фз 4506070800,95 Conf.Int.Рисунок 48 – Умеренная корреляционная зависимость кровопотери ифибринолиза на 4-м этапе во всех группах (r=-0,36; p=0,001)115110105100Ат 39590858075706502004006008001000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600кровопотеря0,95 Conf.Int.Рисунок 49 – Умеренная корреляционная зависимость кровопотери иантитромбина III на 4-м этапе (конец операции) во всех группах (r=0,35; p=0,04)146450400350РФМК 53002502001501005002004006008001000120014001600кровопотеря180020002200240026000,95 Conf.Int.Рисунок 50 – Взаимосвязь кровопотери и РФМК на 5-м этапе во всех группах(r=0,42; p=0,001)Впервыесуткипослеоперационногопериода отмечались признакиумеренной выраженной тромбинемии и активации фибринолиза, выражающиесяв увеличении содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена, вчастности повышения РФМК, изменения которых носили однонаправленныйхарактер с величиной кровопотери (р=0,001).Таким образом, необходимо отметить тот факт, что величина кровопотери, атакже факторы, ее определяющие, например использование эпидуральногокомпонента в качестве обезболивания, имеют четкие однонаправленныекорреляционные связи с уровнем тромбинемии и скоростью фибринолиза, то естьприсутствие эпидуральной блокады имеет влияние на процессы регулированиятромбообразования, а также профилактику тромбоэмболических осложнений,наряду с другими факторами профилактики, такими как ранняя реабилитация ииспользование низкомолекулярных гепаринов.Также интересно то, что все исследования проводились на фонепрофилактического введения транексамовой кислоты по стандартной схеме сцелью ингибирования фибринолиза, истинный кровосберегающий эффект147которой составляет 27-30% при ортопедических и вертеброхирургическихоперациях.Вероятнеевсего,основнаяпричиназначительногосниженияпериоперационной кровопотери при данных операциях объясняется эффектамисимпатиколизиса при эпидуральной анальгезии, гемодинамическим действиемЭА, а именно управляемой гипотонией, перераспределением кровотока в системенижней полой вены, пониженным давлением в эпидуральных венах ипониженным внутрикостным давлением.
При этом эффект ингибированияфибринолиза ТК является дополнительным к основному кровосберегающемуэффекту ЭА.Транексамовая кислота обладает мощным собственным потенциалом дляснижения кровопотери и потребности в трансфузиях аллогенной крови вотсутствии эпидурального компонента обезболивания, а также дополнительнымсредством, ингибирующим усиленный фибринолиз, на фоне эпидуральнойанестезии/анальгезии.Полученные данные демонстрируют, что реакцией системы гемостаза набольшую вертеброхирургическую операцию является одновременное усилениекоагуляции и фибринолиза. По всей видимости, роль грудной эпидуральнойанестезии заключается в ограничении активации системы гемостаза/фибринолиза.Состояние системы гемостаза/фибринолиза в интраоперационном периодепри операциях на позвоночнике характеризуется состоянием относительнойгипокоагуляции, связанной с инфузионной нагрузкой, коагулопатией разведения,одновременно сопровождающейся активацией фибринолиза, что сопряжено с ещебольшей кровопотерей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
