Диссертация (1139684), страница 31
Текст из файла (страница 31)
В то же время имелось статистически значимоепреобладание послеоперационных осложнений в объединенной группе пациентовс ОА (1 и 4), причем как их общего числа, так и отдельных видов осложнений(сердечно-сосудистых на 5,2%, парезов кишечника на 9,4%, респираторных,тромбоэмболических, задержки мочеиспускания на 5,3% (10,6% в группах с ЭАпротив 15,9% в группах с ОА)) (рисунок 83).2015ЭА13,1ОА106,76,452,50,903,700РеспираторныенарушенияСердечно-сосудистаясистемаТромбоэмболическиеПарезы кишечникаРисунок 83 – Структура и частота периоперационных осложнений инеблагоприятных эффектов в группах с ОА и ЭА5.2.2.
Синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР)Частота и выраженность синдрома ПОТР в группах с ЭА (2, 3, 5 и 6)статистически значимо была менее выражена по сравнению с группами с ОА (1 и4) в пределах 55%, однако все же остаётся значительной и серьёзной проблемойраннего послеоперационного периода, так как выраженная ПОТР (3 балла повербально-рейтинговой шкале ПОТР) имела место у 33% и 37% пациентов групп2 (ЭА-2-пропофол) и 5 (ЭА-2-севоран), соответственно (таблица 15). Этоопределяет необходимость не только в серьезном выборе метода анестезии, но и212обязательнойкомплекснойвертеброхирургическихпрофилактикевмешательствахсиндрома ПОТР приназначениембольшихдексаметазона,ондансетрона или метоклопрамида у пациентов, что способствует полномукупированию синдрома ПОТР и связанных с ним осложнений.Таблица 15 – Сравнительная характеристика послеоперационныхосложненийГруппыПОТР в % Критерий Фишера178% (83)233% (8)р=0,0001*р=0,0001*р=0,38#324% (6)472% (126)537% (45)619% (35)р=0,0001**р=0,0001*р=0,03##*- 101 по сравнению с 2 и 3;** - 104 по сравнению с 5 и 6## - между 5 и 6К сожалению, что касается факторов риска развития синдрома ПОТР вданной популяции пациентов, здесь они собраны максимально полно.
Это иотносительно молодой возраст пациентов, преимущественно женский пол,преимущественноеположениепациентовнаживоте,длительностьитравматичность вмешательств, большие кровопотери, а также вмешательства напозвоночномстолбескоррекциейдеформациипозвоночника,нередко213изменением положения внутренних органов, в частности средостения, почек ижелудочно-кишечного тракта.Анализ полученных данных показал, что в группах с ОА имело место нетолькостатистическизначимоеувеличениечастотыразвитиясиндромапослеоперационной тошноты и рвоты, по сравнению группами с ЭА, но ивыраженность ПОТР статистически значимо преобладала в группах с ОА.
Так17% (18) пациентов группы 1 и 25% (44) пациентов группы 4 испытывалисильную, плохо переносимую тошноту и рвоту (у 10 и 12-ичеловекмногократную), и только 13% (14) и 15% (26) слабую тошноту соответственно. Вгруппах пациентов с ЭА имелись статистически значимые различия только междугруппами 5 и 6 почти в 2 раза, что связано, по-видимому, с возрастом,длительностью операций и преимущественно женским полом пациентов,представленных в группе 5. Качественно синдром ПОТР в группах с ЭА можноописать как слабо выраженный, сопровождающийся, как правило, в 90% случаеводнократной рвотой в первые 30 минут после окончания операции, что связановероятнее всего с резким повторным (или очередным) изменением положениятела пациента и изменением пространственного положения позвоночника.
У этихпациентов синдром ПОТР был купирован повторной инъекцией ондансетронаокончательно.Потребность в опиоидах была статистически значимо меньше у пациентовобъединенных групп с ЭА (2+3 и 5+6), как во время операции, так послеоперации, по сравнению с объединенными группами с ОА (1+4). Соответственно,частота случаев синдрома ПОТР была значительно ниже в группах с ЭА (р=0,01;критерий Фишера), по сравнению с группами с ОА, что имело высокуюкорреляционную зависимость (G=1,4) между частотой развития синдрома ПОТР исуточной потребностью в наркотическом анальгетике (промедоле).Таким образом, сильная корреляционная зависимость между частотойразвития синдрома ПОТР и суточной потребностью в наркотическом анальгетике(промедоле) определяет пути снижения частоты ПОТР также и за счет214уменьшенияиспользованиясистемныхопиоидовдляобезболиваниявпослеоперационном периоде.
Следовательно, на основании этих данных мыможем заключить, что значительное уменьшение частоты развития синдромаПОТР связано, в первую очередь, со снижением потребности в наркотическиханальгетиках во время оперативного вмешательства, а также уменьшением ихиспользования в послеоперационном периоде (на протяжении 3-х суток),благодаря адекватной анестезии на основе эпидуральной анестезии/анальгезии всочетаниисBIS-зависимойобщейанестезиейимультимодальномупослеоперационному обезболиванию.5.2.3. Прочие неблагоприятные эффекты и осложненияМы не наблюдали ни одного осложнения, связанного с токсичностьюместных анестетиков, соблюдая все предосторожности при выполнении блокад(аспирационныепробы),атакжеблагодаряиспользованиюнизкоконцентрированных растворов (0,1%) наропина и маркаина.
Кроме того,нами не было отмечено ни одного случая послеоперационного делирия впослеоперационном периоде. Мы не отметили ни одного случая нарушениязрения у пациентов вследствие позиционного сдавления глазных яблок изрительных нервов, не было ни одного случая высушивания роговицы, всепациенты получали с профилактической целью 5% гель для смазывания роговицыпод нижнее веко после индукции в анестезию.
Кроме того применялисьспециальныепоролоновыепрокладкиподвыступающиечастителаиспециальный мягкий держатель-подушка для головы и лица с большойзеркальной поверхностью снизу.Таким образом, несмотря на значительное количество неблагоприятныхпобочных эффектов и периоперационных осложнений у данного контингентапациентов, а также их разнообразие, можем достоверно констатировать тот факт,что от выбранного метода анестезии и послеоперационного обезболиваниязависит многое, в том числе комфорт пациента, связанный не только с215эффективным обезболиванием, но и снижением или полным устранениемосложнений и побочных явлений, которые значительно ухудшают исход ипрогноз оперативного вмешательства.
Данное исследование показало, чтоключевая роль принадлежит сочетанию эпидуральной анальгезии с BISзависимой общей анестезией с продолженным мультимодальным обезболиваниемнаосновекомбинированнойэпидуральнойанальгезии,НПВСипрофилактическим назначением противорвотных препаратов. Кроме того важнаяроль сочетанного обезболивания с применением эпидуральной анальгезииместным анестетиком и опиоидом заключается в ранней активизации, раннейвертикализации пациента, что играет важную роль в ускоренном восстановлениифункции ЖКТ и мочевыводящей системы, а также отказ или максимальнобыстрое удаление катетеров и зондов.216ЗАКЛЮЧЕНИЕНастоящее исследование посвящено решению одной из важных проблемсовременной анестезиологии оптимизации периоперационного обезболивания упациентоввертеброхирургическогопрофиля.Всложившихсяусловияхпостоянного совершенствования хирургической тактики и техники задачианестезиолога усложняются и расширяются, но основной концепцией остаетсяадекватная защита пациента от хирургической агрессии, операционного стресса(своевременное сдерживание и лечение) и всех тех факторов, вызванных стрессоми операцией, которые могут привести к осложнениям и неблагоприятному исходуоперации.Важность проблемы профилактики и лечения послеоперационного болевогосиндрома у вертеброхирургических пациентов очевидна, более того, наличиенепосредственной связи между болевым синдромом, хирургическим стрессответом и послеоперационными осложнениями до настоящего времени остаетсяпредметом дискуссий.Несмотря на все известные положительные качества регионарных методикобезболивания, в данном контексте, при патологии позвоночника и спинногомозга, известны лишь единичные сообщения об успешном применении ЭА убольных со спинальной патологией и влиянии на эндокринно-метаболическиеизменения [75, 78, 162].
Кроме того, отсутствует единая стратегия и технологияиспользования регионарной анестезии, что свидетельствует о необходимостиподробного рассмотрения и изучения данного вопроса с современных позиций омеханизмах формирования болевой реакции и возможных способах еепредупреждения и подавления на уровне спинного мозга. Чаще всего методикиэпидуральной анальгезии применяются только после операции, что с позициипредупреждения боли и подавления системного воспалительного ответа являетсянеадекватным. Учитывая все вышеперечисленное, методика анестезии, также какиметодикапослеоперационногообезболиваниядолжныучитыватьэти217особенностииотвечатьтребованиямэффективностиимаксимальнойбезопасности для пациента, основываясь также на его индивидуальныхособенностях.Темнеменее,применениесовременныхтехнологийванестезиологии, направленных в первую очередь на ускоренную реабилитацию иактивизацию пациентов, использование различных современных способовобезболивания, не уменьшает количество послеоперационных осложнений,наоборот, в последнее время наблюдается рост госпитальной летальности до0,51%+/-0,04 [223], а все медицинские осложнения достигают частоты 2,18-6,21%с увеличением их риска на 2,2% при длительных хирургических вмешательствах(более 5 часов) [208].Основные направления лечения послеоперационной боли определены ужедавно, однако адекватность послеоперационной анальгезии далека от идеала и посубъективным оценкам пациентов не превышает 50% [49, 96, 97, 105, 106].Многимиисследованиямидоказананизкаяэффективностьаналгезиинаркотическими анальгетиками «по требованию».
Однако системная анальгезияопиоидами в виде контролируемой пациентом анальгезии остается «золотым»стандартом при данном виде хирургических вмешательств. Как правило,моноаналгезия опиатами либо недостаточна, либо опасна своими осложнениями ввиде депрессии ЦНС и дыхания. По данным А.М. Овечкина в 87% случаев послеоперации интенсивность боли является средней и высокой, а 17% пациентовотметили, что интенсивность боли превысила ожидаемую [100]. В настоящеевремя значительный интерес представляет профилактическое направление влечениипослеоперационногоболевогосиндрома,основанноенамультимодальности, однако общепринятого метода анестезии и обезболивания ввертеброхирургии не существует.Всеперечисленноеопределилоактуальность,перспективностьипрактическую значимость данного исследования, целью которого явилосьсоздание системы анестезиологической защиты пациента на основе регионарногообезболиванияприоперацияххирургическойкоррекциидеформаций218позвоночника, направленной на повышение эффективности и безопасностианестезии/анальгезии,уменьшениекровопотери,сдерживаниеиммуно-воспалительного стресс-ответа и числа периоперационных осложнений.Диссертационное исследование включало 642 пациента (409 женщин (63,7%)и 233 мужчины (36,3%)) в возрасте от 15 до 65 лет, прооперированных в плановомпорядке в отделении микрохирургии/нейрохирургии позвоночника в период ссентября 2008 по ноябрь 2014гг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
