Диссертация (1139681), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Актуальным является также ответ на вопрос, помогутли препараты, снижающие уровень провоспалительных факторов, улучшитьсосудодвигательную функцию эндотелия, уменьшить выраженность гипер-207тонического поражения сосудистого руслаи восстановить утраченныефункциональные возможности адекватного изменения сосудистого тонуса.В связи с вышеизложенным, исследование, имеющие целью разработать пути оптимизации антигипертензивной терапии при лечении больных сфармакорезистентной артериальной гипертензией, путем создания организационных и клинических рекомендаций, отвечает возросшим потребностямпоследнего времени.Исследование проводили многоэтапно. На первом этапе с помощьюметодов фармакоэпидемиологического анализа в лечебных учреждениях надогоспитальном этапе оценивали степень соответствия фармакотерапии артериальной гипертензии современным рекомендациям.
В результате быловыявлено, что до поступления пациентов в стационар, монотерапия АГ неиспользовалась. Трехкомпонентная терапия антигипертензивными препаратами, что показано в случае неконтролируемой АГ, встречалась неоправданно редко (8,5%). В преобладающем количестве наблюдений больные принимали два препарата для снижения АД. Рациональная комбинация двух илитрех антигипертензивных препаратов наблюдалась в 58,6%, в 14,6% встречалась так называемая возможная комбинация препаратов.
Хочется надеяться,что врачи амбулаторного звена использовали возможную комбинацию сочетания лекарственных средств при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. Использование нерациональныхкомбинаций антигипертензивных препаратов на догоспитальном этапевстречалось в одной четвертой случаев - в 26,8%. Следовательно, с однойстороны, врачи амбулаторного звена нуждаются в получении четких сведений по организации антигипертензивного лечения для недопустимостиназначения нерациональных комбинаций лекарственных средств, а пациентынуждаются в плановых госпитализациях для проверки правильности леченияАГ.Среди рациональных комбинаций антигипертензивных средств на догоспитальном этапе пациенты чаще получали ингибитор АПФ и диуретик,208ингибитор АПФ и дигидропиридиновый антагонист кальция, дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-адреноблокатор.
По результатам исследования ПИФАГОР-3 на современном этапе в России на 1-м месте находятсякомбинации, содержащие ингибитор АПФ и диуретик (Чазова И.Е. с соавт.,2012), что совпадает с нашими результатами. Однако, в стране намечаетсятенденция снижения частоты их назначения. Второе место в России занимают сартаны в комбинации с диуретиком, и частота их назначения в последние годы неуклонно растет (Обзор мероприятия. VIII Всероссийский конгресс «Артериальная гипертония»). Итак, если в России поменялись тенденции в назначении современных антигипертензивных препаратов и их комбинации, то в Ростовской области на амбулаторном этапе лечения предпочтение, по-прежнему, отдается назначению ингибиторам АПФ, диуретикам, дигидропиридиновым антагонистам кальция и бета-адреноблокаторам.На госпитальном этапе лечения терапия фармакорезистентной АГ кардинально изменилась.Оптимизация ведения больных с рефрактерной АГ была связана с повышением количества антигипертензивных препаратов с2,08±0,03 до 3,04±0,08 и дозы диуретика, назначением современных эффективных антигипертензивных средств в рациональных комбинациях.
Диуретик входил в комбинированную антигипертензивную терапию в 90,2%. Нагоспитальном этапе ведения больных два препарата назначали 24,4% больных, три препарата – 47,6% и четыре препарата – 28%. Большинство пациентов отмечали быстрый эффект снижения АД на госпитальном этапе лечения.В конце госпитального периода у 44 (53,7%) больного АД достигло уровня140/90 мм рт.ст. и ниже. Следовательно, повышение качества медицинскойпомощи больным с АГ и предупреждение развития фармакорезистентностисвязано со стационарным лечением больных.Из 300 больных АГ, получавших лечение в стационарах, распространенность рефрактерной АГ составила 27,3% или 82 пациента. Среди контингента больных с рефрактерной АГ были выявлены причины и факторыриска развития резистентности к лечению у больных АГ, а также проведена209оценка структуры факторов, влияющих на приверженность к лечению убольных РАГ на до-, госпитальном и послегоспитальном этапах.Факторы, ассоциированные с резистентностью АГ к лечению, былиопределены в результате расчета относительного риска события и оценки егодоверительной вероятности.
По результатам анализа к факторам, ассоциированным с развитием рефрактерной АГ, отнесли: ожирение (ОР=1,54), курение (ОР=1,6), алкоголь (ОР=2,27), повышенное потребление соли (ОР=2,22),хроническую болезнь почек (ОР=4,05), СД 2 типа (ОР=1,56), гипертрофическое ремоделирование камер сердца (ОР=2,23).На догоспитальном этапе в 78% наблюдений основная причина фармакорезистентности была связана с лекарственными препаратами. Другимипричинами фармакорезистентной АГ явились хронические чрезмерные психологические перегрузки (8,5%), вторичная АГ (7,3%), офисная гипертензия,не подтвердившаяся при суточном мониторинге АД в стационаре (6,1%).В 35,4% точную причину фармакорезистентности установить не удалось. Однако, предположительно, причиной рефрактерности к лечению сталанизкая приверженность к лечению. Факторы, влияющие на приверженность клечению, были условно разделены на проблемы, связанные с врачами, социально-экономические причины, проблемы, связанные с пациентами и проблемы, связанные с лекарственными препаратами.Нами было установлено, что на амбулаторном этапе наблюдения забольными с низким комплаенсом к лечению, в 80,5% врачи не предпринимали ничего для преодоления фармакорезистентности АГ.
Только в 4,9% имибыла произведена смена препарата из той же самой группы, в 6,1% - сменакомбинации препаратов и в 8,5% - увеличение дозы препаратов. Таким образом, проблемы, связанные с врачами, являются существенным фактором,определяющим приверженность к лечению.При изучении причин, связанных с пациентами, было установлено, чтоприверженность к лечению была выше у женщин и увеличивалась с возрастом.
Анализ комплаенса со стороны пациентов позволил установить, что210низкая приверженность больных к лечению, связанная с недисциплинированностью, отказом от препаратов, в 45,3% от всех лекарственных причинобъясняла формирование фармакорезистентности АГ.Проблемы, связанные с лекарственными препаратами, также снижалиприверженность к лечению. При этом, 50% больных с низким комплаенсомбыли не довольны высокой кратностью приема препаратов в сутки, в 46,3% пациенты указывали на большое количество принимаемых препаратов, а в32,9% - на побочные эффекты препаратов.
Хорошая переносимостью препаратов, однократный прием их в сутки, что характерно для фиксированныхлекарственных препаратов, соответственно, улучшало приверженность к лечению.Опрос пациентов по телефону через 3 и 6 месяцев после выписки изстационара показал, что количество больных с контролируемой АГ составило через 3 месяца – 45,1%, а через 6 месяцев – 37,8% пациентов. В первые 6месяцев количество больных с низким комплаенсом уменьшилось с 35,4% до20,7%.При анализе факторов, определяющих низкий комплаенс к лечениюпосле выписки, было выявлено, что проблемы, связанные с врачами, былиединичны. Проблемы, связанные с лекарственными препаратами (большоеколичество препаратов, многократный прием), ввиду приема фиксированныхкомбинаций антигипертензивных лекарственных средств, практически невстречались.
Двое больных указывали лишь на побочные эффекты лечения.Проблемы, связанные с пациентом, встречались в 4,8% и были связаны с отсутствием самостоятельного контроля АД ввиду возраста пациента. В преобладающем количестве случаев (58,8%) больные жаловались на высокуюстоимость препаратов. Они указали, что назначенная терапия повысила ихзатраты на приобретение лекарственных средств на 20-25% по сравнению спрежними объемом терапии.
Таким образом, низкий комплаенс после госпитализации у больных РАГ в основном был продиктован высокой стоимостьюлечения.211Таким образом, для преодоления рефрактерности АГ решающее значение имеет своевременная госпитализация больных с оптимизацией антигипертензивной терапии. Однако, уже через 6 мес. После выписки каждый пятый пациент ускользает из программы назначенной терапии, перейдя в категорию низкоприверженных к лечению. Больные с рефракторной АГ нуждаются в контролирующих программах по удержанию их в рамках подобранной терапии и лучшим мероприятием для этого является повторная госпитализация.В общесоматической практике тревожные расстройства чаще другихзаболеваний возникают у больных с артериальной гипертензией.
Высокая частота тревожных расстройств при АГ и возникновение порочного круга между тревогой и длительно повышенным АД в клинике этого заболевания выдвигает задачу выявления и коррекции тревоги. У пациентов с рефрактернойАГ была проведена оценка сопряжения между развитием фармакорезистентности к лечению и выраженностью психопатологической симптоматики, когнитивных расстройств, ритмической активности головного мозга, атакже особенностей вегетативной регуляции органов-мишеней для внесениякорректив в процесс лечения.Для выявления психологических и когнитивных изменений у пациентов с рефрактерной АГ были использованы стандартные психологическиеопросники.
Резистентность терапии АГ в сравнении с больными, у которыхлечение АГ было эффективным, ассоциировалось с повышением личностнойи реактивной тревожности. Кроме того, было выявлено сопряжение междуфармакорезистентной АГ и баллами по шкале «Ипохондрия» СМОЛ, «Депрессия» СМОЛ, «Психастения» СМОЛ, «Общая враждебность».
У больныхРАГ баллы по шкалам тревоги и депрессии были достоверно выше по сравнению с пациентами с контролируемой АГ и здоровыми пациентами.Среди пациентов РАГ субклиническая и клинически выраженная тревожность наблюдались в 52,1% и 43,7%, соответственно. Среди депрессивныхрасстройств чаще встречались нарушения легкой степени (85,9%).212Патологическая тревога среди пациентов с соматическими заболеваниями обнаруживается у 11,9 %,убольных с артериальной гипертензией - колеблется в 14-66% случаев (OstchegaY. etal., 2007). Такой разлет цифр объясним разной представленностью этиопатогенетических основных факторовразвития патологической тревоги при сердечно-сосудистых заболеваниях.Они включают нарушение качества кровообращения головного мозга, чтоприводит к кислородной недостаточности и снижению метаболической активности нейронов.
Второе – это развитие и нарастание органического поражения головного мозга (диффузное и локальные очаги деструкции). Третье –психогенные факторы. Психосоциальные стрессы повышают значение артериальной гипертензии в ситуациях, порождающих и усиливающих тревогу:хроническое заболевание, постоянная медикаментозная терапия, посещениемедицинских учреждений, госпитализации, диагностические процедуры, выявление новых осложнений артериальной гипертензии, денежные затруднения, обусловленные лечением (Хомская Е.Д., 2005). По результатам нашегоисследования, выраженность тревожных расстройств при рефрактерной АГповышается, что ставит актуальной задачу фармакологической коррекциикоморбидного состояния.Наряду с этим, у больных рефрактерной АГ когнитивный счет был на1,7±0,05 баллов ниже, чем у пациентов с контролируемой АГ, чаще выявлялся выраженный когнитивный дефицит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
