Диссертация (1139681), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Сравнение клинической эффективности фармакологической модификации рефрактерности к лечению артериальной гипертензии со стандартной комбинированной антигипертензивной терапиейВ 1-ю и 2-ю подгруппы были объединены пациенты с рефрактернойАГ, у которых были выявлены дополнительные патогенетические факторы,способствующие развитию резистентности к лечению. Это обстоятельствопривело к особым подходам к лечению и соблюдению разработанного алгоритма лечения.
Однако, необходимость 4-х-компонентной антигипертензивной терапии выдерживалась во всех подгруппах. Для сравнения клинического эффекта фармакологической модификации рефрактерности к лечению АГсо стандартной комбинированной антигипертензивной терапией была создана дополнительно 3-я подгруппа. В 3-ю подгруппу объединили 24 пациента,у которых для лечения АГ использовали два комбинированных полнодозовых антигипертензивных препаратов Экватор (амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг) и Тенорик (атенолол 50 мг + хлорталидон 12,5 мг). ДинамикаСАД и ДАД у больных клинических подгрупп отражена в табл.6.12.
Во всехтрех подгруппах в процессе лечения уровни САД и ДАД поступательно снижались относительно исходных показателей. Причем, исходные гемодинамические показатели в подгруппах не отличались друг от друга. В 1-й подгруппе градиент снижения САД и ДАД был более выраженным (рис.6.10), чтопривело к тому, что в 4, 8 и 12 недели наблюдения между 1-й и 3-й подгруппами сформировалось достоверное различие показателей. Таким образом, убольных 1-й подгруппы, эффективность снижения САД и ДАД при включении в антигипертензивную схему центрального симпатолитика и коррекциитревожных расстройств личности по сравнению со стандартным терапевтическим подходом была выше.202Таблица 6.12Динамика САД и ДАД у больных клинических подгруппПоказателиПод-ДогруппалеченияНедели лечения4-я1-я (n=26) 178,8±3,8158,61,8*САД,2-я (n=21) 177,2±3,4162,5мм рт.ст.2,3*3-я (n=24) 175,9±2,8p 1-2>0,05p 1-3>0,05p 2-3>0,05pДАД,164,5±1,6*156,41,8*158,3137,52,0*140,82,3*145,7±1,7*±1,9*p 1-2<0,05p 1-3<0,05p 23>0,05p 1-2<0,05p 1-3<0,05p 23>0,05p 1-2>0,05p 1-3<0,05p 23<0,051-я (n=26) 111,1±2,2101,61,7*2-я (n=21) 115,4±2,1106,41,9*3-я (n=24) 112,5±2,0p 1-2>0,05p 1-3>0,05p 2-3>0,05147,512-я2,1*мм рт.ст.p8-я105,7±92,61,3*94,31,7*96,9±88,11,8*89,51,6*94,2±1,6*1,5*1,4*p 1-2<0,05p 1-3<0,05p 23>0,05p 1-2>0,05p 1-3<0,05p 23>0,05p 1-2>0,05p 1-3<0,05p 23<0,05Примечание: * - достоверное отличие по сравнению с исходными данными при p<0,001.Динамика САД и ДАД во 2-й и 3-й подгруппахбыла сходной(рис.6.10).
Различие сформировалось только через 12 недель терапии: во 2-йподгруппе уровни САД и ДАД были выше. Таким образом, дополнительноеиспользование антиоксидантов и ингибитора ФНО- позволило повыситьантигипертензивный эффект комбинированной терапии через 12 недель планомерного использования препаратов.Частота достижения целевого АД у клинических подгруппах отраженав табл.6.13. В 1-й подгруппе чаще других подгрупп был достигнут целевой203уровень САД и ДАД.
Через 8 и 12 недель лечения было сформировано достоверное различие между частотой достижения целевого АД у пациентов 1й и 3-й подгрупп. Следовательно, модификация факторов риска формирования резистентности к лечению у больных 1-й подгруппы была более успешной по сравнению в 3-й подгруппой, где проводилась стандартная терапия.САД190180мм рт.ст.1701601-я1502-я3-я140130120Исх.4 нед.8 нед.12 нед.ДАД120115ммрт.ст.1101051-я1002-я953-я908580Исх.4 нед.8 нед.12 нед.Рис. 6.10.
Динамика САД и ДАД у больных клинических подгрупп204Таблица 6.13Частота достижения целевого АД у больных клинических подгруппГруппа больныхpНедели лечения1-я (n=26)4-я13 (50,0%)8-я15 (57,7%)12-я16 (61,5%)2-я (n=21)7 (33,3%)10 (47,6%)11 (52,4%)3-я (n=24)8 (33,3%)10 (41,7%)11 (45,8%)p1-2>0,05p1-3>0,05p2-3>0,05p1-2>0,05p1-3<0,05p2-3>0,05p1-2>0,05p1-3<0,05p2-3>0,05Между 1-й и 2-й подгруппами и 2-й и 3-й подгруппами достоверныхразличий в частоте достижения целевого АД достигнуто не было.Итак, тактика выявления факторов, способствующих формированиюрезистентности к лечению, повреждению органов-мишеней, оказаласьуспешной.
Фармакологическая модификация выявленных факторов риска спомощью патогенетически обоснованного назначения центрального симпатолитика, коррекции тревожных расстройств личности, назначения метаболических препаратов и ингибиторов провоспалительных цитокинов, способствующих восстановлению сосудодвигательной функции эндотелия, привелак усилению антигипертензивного эффекта терапии, коррекции сопутствующих патологических нарушений и повреждений органов-мишеней.205ЗАКЛЮЧЕНИЕСовременный уровень фармакологии в кардиологии и терапии предоставляет врачу реальные возможности лечения АГ и профилактики сердечнососудистыхосложнений. В многочисленных клинических исследованияхпродемонстрирована достоверная возможность лекарственных антигипертензивных средств предупреждать возникновение осложнений,жизнь и повышая ее качество у больных АГ.продлеваяОднако, несмотря на усилияврачей, направленные на улучшение контроля уровня артериального давления, процент пациентов, которым удается достичь целевых уровней АД,остается достаточно низким, а у 25-30% пациентов, находящихся на стационарном лечении, развивается фармакорезистентная АГ (Батюшин М.М.
с соавт., 2007). Фармакорезистентная артериальная гипертония диагностируется,если при приеме трех антигипертензивных препаратов разных классов(включая диуретик) в оптимальных дозах не удается достичь целевого АД(Mancia G. etal., 2007). При этом пациенты, у которых АД контролируетсяприемом 4-х и более препаратов, также расцениваются как рефрактерные клечению (TamimiN.A., 2007; Calhoun D. etal., 2008). Различают абсолютную(генетическую) резистентность, возникающую ко всем фармакологическим инемедикаментозным средствам, и вторичную резистентность (приобретённую, псевдорезистентность), формирующуюся только к определённым препаратам и их сочетаниям в процессе лечения, а также резистентность, связанную с какими-либо побочными эффектами (Franklin S.S., 2012;MuxfeldtE.S. с соавт., 2012).
В основе абсолютной резистентности лежат генетически обусловленные рецепторные и трансмиттерные особенности(Линчак Р.М., 2007).Факторы, влияющие на недостаточный контроль АГ, известны. К нимможно отнестинедостаточную первичную профилактику (недостаточная физическая активность, отсутствие ограничения потребления соли, абдоминальное ожирение); недостаточную приверженность пациентов, неправильную оценку сердечно-сосудистого риска; терапевтическую инертность вра-206чей, что проявляется сохранением схемы лечения при незначительном выходе уровня АД за пределы ожидаемого (BrownM.A. etal., 2001; VeglioF.
etal.,2001; KlarenbachS.W. etal., 2010). Мониторинг приверженности пациентов клечению при наличии фармакорезистентной АГ, изучение причин низкогокомплаенсаимеет крайне важное значение, поскольку позволяет разрабо-тать рекомендации для правильной организации лечения больных с рефрактерной АГ.При лечении АГ несмотря на имеющиеся фундаментальные разработкирусских, советских и российских ученых о влиянии ЦНС на уровень АД, атакже появляющиеся в последнее время сведения о значимости воспаления иклеточной пролиферации для развития эндотелиальной сосудистой дисфункции (Кожанова Т.А., 2010), в комбинациях антигипертензивных средствпрактически отсутствуют препараты центрального действия и лекарственныесредства, корректирующие иммунологические нарушения, ведущие к сосудистому воспалению.
Антигипертензивные средства центрального действиястарого поколения имели такой побочный эффект как «поведенческая токсичность» (Дорофеева Г.Б.с соавт., 2012), что легло в основу определеннойосторожности клиницистов при их длительном назначении. Однако, спектр ивыраженность побочных эффектов у препаратов центрального действия нового поколения иные, а роль ЦНС в поддержании повышенного уровня АД,никто не отвергал, поэтому наступил момент, когда необходимо изучить, прикаких обстоятельствах больным целесообразно включать центральные симпатолитики в схему антигипертензивного лечения. Наряду с этим, важно выделить пациентов с рефрактерной АГ и тревожными расстройствами личности, которые нуждаются в дополнительном назначении противотревожныхпрепаратов наряду с препаратами центрального действия, ограничивающимигиперсимпатикотонию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
