Диссертация (1139681), страница 33
Текст из файла (страница 33)
При рефрактерной АГ были сниженыпрактически все показатели нейропсихологического тестирования (время искорость реакции, память, качество выбора и анализа информации, решениезадач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация,произвольное внимание). По результатам исследования Недогоды С.В. (2012)когнитивные расстройства выявляются почти у 2/3 пациентов при длительности АГ более 5 лет, причем в 7 из 10 случаев имеются легкие и умеренныерасстройства. Когнитивные расстройства значительно снижают продолжительность жизни пациента, ухудшают ее качество и уменьшают приверженность лечению (Недогода С.В., 2012). В связи с этим, в фармакотерапевтиче-213ском арсенале врача должны быть препараты, которые, решая проблему основной патологии, прежде всего артериальной гипертензии, оказывают положительное влияние на когнитивные функции.Изучение личностных особенностей больныхс фармакорезистентной АГвыявило, что превалировали пациенты с психотипологией в виде циклоидови истероидов, относимыхв основном к диапазону психологической нормы.
Увсех пациентов с РАГ отмечалось усиление конституционально-личностнойтревожности вне зависимости от психотипа, снижение энергетической активности, астенизация, стойкие дистимические реакции. У больных с РАГпреобладала низкая самооценка своего самочувствия, активности и настроения, с большей частотой встречались гармоничный (28,2%), тревожный(18,3%) и неврастенический (12,7%) типы реагирования на заболевание. Врезультате обследования с применением опросника Кэттеллабыла обнаружена высокая частота встречаемости таких крайних выражений личности какробость, подчиненность, подозрительность, сдержанность и тревожность.Таким образом, при артериальной гипертензии имеются личностные,психологические, эмоциональные отклонения, среди которых – выраженныетревожные расстройства.
При появлении ассоциированных клинических состояний (фармакорезистентности к лечению) распространенность и тяжестьтревожных расстройств личности увеличивались пропорционально тяжестизаболевания. Это обстоятельство было основанием для примененияу больныхс РАГ вместе с антигипертензивнымипрепаратами противотревожных психотропных средств. Причем, стандартные психологические опросники являются эффективными в отношении выявления категории больных с тревожнымирасстройствами личности и могут с успехом использоваться в общей врачебной практике без специального психиатрического обследования. Посколькуодним из патогенетических механизмов длительно повышенного АД и тревожных расстройств является гиперактивность симпатической нервной системы (Дорофеева Г.Б.
с соавт., 2012), то включение в антигипертензивнуютерапию центрального симпатолитика имеет благоприятную значимость. Од-214нако, при выраженных тревожных расстройствах, безусловно, больные нуждаются в дополнительном назначении анксиолитиков. В связи с этим, врачклиницист нуждается в четком алгоритме преодоления фармакорезистентности к лечению у больных АГ с выраженным центральным симпатикотоническим влиянием на сердечно-сосудистую систему и повышенной тревожностью.Для оценки выраженности центральных и периферических симпатических влияний на сердце нами была использована методика изучения вариабельности сердечного ритма.
Симпатическая нервная система является основным регулятором сердечно-сосудистых функций. Вегетативная нервнаясистема состоит из центральной и периферической частей. Центральнуючасть образуют центры в стволе головного мозга, гипоталамусе и сегментарно расположенные центры в спинном мозге. Гиперактивность СНС способствует развитию функциональных и морфологических изменений в сердечнососудистой системе и почках, нарушению процессов метаболизма глюкозы илипидов (Дорофеева Г.Б. с соавт., 2012; EslerM. etal., 2010).У больных РАГ временные и частотные показатели вариабельностисердечного ритма свидетельствовали об ослаблении вагусных и усилениисимпатических влияний на сердце. У пациентов клинической группы, в отличие от больных с контролируемой АГ и здоровых людей, наблюдалось резкоеснижение общей мощности спектра, снижение pNN50, SDNN, RMSSD, преобладание очень медленных колебаний VLF (52,2%) в структуре спектральной мощности при превышении отношения LF/HF > 1,1.
В работах ТеплогоД.Л. с соавт. (2010) было доказано, что волны VLF-диапазона в спектре вариабельности сердечного ритма имеют катехоламинергическую природу иопределяются активностью центральных моноаминергических систем. Следовательно, повышение удельного веса волн VLF в общем спектре колебанийявляется индикатором активности центральных симпатических центров и убольных с рефрактерной АГ указывало на высокую выраженность центральных гиперсимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. У паци-215ентов с контролируемой АГ наблюдалось преобладание активности периферических симпатических влияний над парасимпатическими, выраженныхпризнаков центральной гиперсимпатикотонии не отмечалось. То есть, особенностями нейрогормональной регуляции при РАГ является ослабление автономной регуляции сердечного ритма при усилении центральных влиянийна него.Проведенный факторный анализ совокупности изученных психологических, когнитивных, биоэлектрических и вегетативных особенностей больных рефрактерной АГ, позволил выделить совокупности признаков, определяющих формирование рефрактерности к лечению.
Высокая факторнаянагрузка была определена для таких показателей как баллы по госпитальнойшкале тревоги, очень медленная компонента спектра ВСР VLF в процентномсоотношении к общему спектру, среднеквадратическое отклонение SDNNкак временной параметр ВСР, индекс напряжения (параметр вариационнойпульсометрии). Выявление у пациентов с АГ явлений высокой факторнойнагрузкой должно настораживать врача в отношении развития у больных рефрактерности к терапии.С помощью ROC-анализа были определены диагностические точкиразделения для прогностически значимых показателей, при достижении которых повышается вероятность сопряжения с рефрактерностью АГ к лечению. Алгоритм преодоления фармакорезистентности к лечению у больныхАГ с выраженным центральным симпатикотоническим влиянием на сердечно-сосудистую систему и повышенной тревожностью представлен на схеме1. На основании полученных результатов ROC-анализа было определено,что достижение уровня тревоги по госпитальной шкале 13 баллов и выше,является основанием для назначения пациентам с РАГ анксиолитиков.
Если убольных РАГ при проведении спектрального анализа ВСР обнаружено достижение удельного веса очень медленных колебаний VLF уровня 50% ивыше, а индекс напряжения ВСР равен 340 усл.ед и выше, то для снижения216Схема 1. Алгоритм обследования и тактики лечения больных с рефрактерной АГ с высоким уровнем тревожности и центральной симпатикотониейвыраженной активации центральных катехоламинергических структурбольным РАГ необходимо в схему антигипертензивной терапии включитьцентральный симпатолитик. Таким образом, фармакологическая коррекциятревожных расстройств и активации центральных эрготропных структур головного мозга является системой факторов, модифицирующих рефрактерность АГ к лечению.Больным с рефрактерной АГ высокой тревожностью и выраженнойцентральной симпатикотонией назначали в качестве анксиолитиков мебикар(адаптол) или гидроксизина гидрохлорид (атаракс) .
Как центральный симпатолитик использовали моксонидин (Физиотенз) или гуанфацин (Эстулик).Кроме того, в антигипертензивную терапию были включеныкомбинированный полнодозовый антигипертензивный препарат Экватор (амлодипин 5 мг +лизиноприл 10 мг) и индапамид 2,5 мг. Через 12 недель лечения у больныхконечные точки параметров АД были достигнуты в 61,5%, наблюдаласьнормализация вегетативных влияний на сердце с установлением паритета217между симпатической и парасимпатической системами, снижался уровеньтревоги с 15,2±1,2 до 7,4±1,5 баллов.
Достоверно снижались баллы реактивной и личностной тревожности, соответственно, на 41,5% (p<0,05) и 40%(p<0,05). У пациентов этой подгруппы улучшался когнитивный счет по шкале ММSE с 26,0±0,2 до 27,9±0,3 баллов. При этом, «поведенческая токсичность» развивалась в незначительном количестве наблюдений.Ведущим патогенетическим звеном, способствующим прогрессированию артериальной гипертензии (АГ) и развитию рефрактерности заболеванияк лечению является эндотелиальная дисфункция (Власов С.П.
с соавт., 2010).Но в большом количестве исследований предметом научного интереса является выявление самого факта эндотелиальной дисфункции у пациентов (Манухина Е.Б., 2010), а возможности резервного восстановления деятельностиклеток эндотелия не оцениваются. Вместе с этим, сосудистый эндотелийпервым контактирует с биологически активными веществами и быстрее ираньше других повреждается (Лапшина Л.А. с соавт., 2009). Повреждениеэндотелиоцитов может происходить как с нарушением структуры, так и снарушением функции (VersariD.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
