Диссертация (1139681), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Среднее количество антигипертензивных препаратов на догоспитальном этапе составляет 2,08±0,03. Оптимизация ведения больных с рефрактерной АГ на госпитальном этапе была связана с повышением количества антигипертензивных препаратов до 3,04±0,08 и дозы диуретика. Чащедругих комбинаций использовалось сочетание ингибиторов АПФ, βадреноблокатора и диуретика (17,1%), ингибиторов АПФ, антагонистовкальция и диуретика (15,9%), антагонистов рецепторов к ангиотензину II, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и диуретика (11%), ингибиторовАПФ, β-адреноблокатора, антагонистов кальция и диуретика (11%).
Госпитализация пациентов с неконтролируемой АГ является эффективным мероприятием для выявления фармакорезистентности к лечению и оптимизации лечения длительно повышенного АД.3.На догоспитальном этапе основной причиной фармакорезистент-ной АГ к лечению является нерациональная организация антигипертензивной терапии (78%), включая низкий комплаенс больных (35,4%), а такжехронические чрезмерные психологические перегрузки (8,5%), вторичная АГ229(7,3%), офисная гипертензия (6,1%). Развитие рефрактерной АГ ассоциировано с такими факторами риска как хроническая болезнь почек (ОР=4,05),употребление алкоголя (ОР=2,27), повышенного количества соли в пищу(ОР=2,27), наличием тревожных расстройств (ОР=2,27), гипертрофическогоремоделированиякамер сердца (ОР=2,23), курением (ОР=1,6), сахарнымдиабетом 2 типа (ОР=1,56), ожирением (ОР=1,54).
На приверженность больных к лечению рефрактерной АГ оказывают влияние врачебные ошибки(80,5%), социально-экономические причины (63,4%), проблемы, связанные в47,6% с самим пациентом (возраст, отсутствие самостоятельности в измерении АД, страх перед побочными эффектами), проблемы, связанные в 50% слекарственными препаратами (высокая кратность приема, большое количество препаратов, побочные эффекты).4.Рефрактерность к лечению АГ ассоциируется с истероидными ициклоиднымипсихотипамиличности,высокойконституционально-личностной тревожностью, астенизацией, снижением когнитивного счета пошкале MMSE, низкой самооценкой больными своего самочувствия, активности и настроения. Среди больных РАГ частыми являются крайние выражения качеств личности как подчиненность, сдержанность, робость, подозрительность и тревожность.
Изменения ЭЭГ у больных рефрактерной АГ неспецифичны и не отражают грубых нарушений, свидетельствуют о повышении активности ретикулярной формации или нарастании диффузных общемозговых нарушений. Фармакорезистентность больных к лечению АГ сопряжена в большей мере с повышением активности центрального эрготропного компонента регуляции деятельности сердца, в меньшей мере - с симпатическими периферическими влияниями. Особенностями нейрогормональной регуляции при рефрактерной АГ является ослабление автономной регуляции сердечного ритма при усилении центральных влияний на него.5.У больных с рефрактерной АГ при преобладании центральныхсимпатических влияний на сердце, наличии тревожных расстройств личностипоказано включение в антигипертензивную терапию агонистов имидазоли-230новых рецепторов моксонидина или центрального симпатолитика гуанфацина, а также анксиолитиков мебикара или гидроксизина гидрохлорид, что позволяет достичь целевых уровней АД через 12 недель терапии в 61,5%, ограничить центральные и периферические симпатические влияния на сердце,повысить когнитивный потенциал с 26,0±0,2 до 27,9±0,3 баллов по шкалеMMSE, снизить уровень тревоги по госпитальной шкале с 15,2±1,2 до 7,4±1,5баллов.6.Вероятность развития «поведенческой токсичности» у больныхрефрактерной АГ при антигипертензивной терапии с включением центрального симпатолитика и дополненной анксиолитиками повышается, если исходно наблюдается повышение САД более 175 мм рт.ст., уровня тревоги погоспитальной шкале более 14 баллов, снижение САД в первые 4 недели лечения менее 10 мм рт.ст., повышение исходного индекса вагосимпатическоговзаимодействия LF/HF более 1,5, наличие синтонно-дистонной диссоциациив отношении к болезни врача и пациента.7.У больных рефрактерной АГ отмечается снижение внутримозго-вого кровотока, реактивности мозговых сосудов, ремоделирование сосудистой стенки общей сонной артерии, ограничение вазодилатирующих способностей мозговых и системных сосудов, ограничение функциональных резервов сосудодвигательной функции эндотелия, связанной с потерей метаболической устойчивости эндотелиальных клеток к окислительному стрессу имеханочувствительности к сдвиговой деформации.
Функциональное состояние эндотелиоцитов у пациентов с рефрактерной АГ связано с выраженностью иммунного воспаления у больных АГ, проявляющегося в повышениисодержание провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-6 и общих маркеров воспаления, повышением маркера эндотелиальной пролиферации - фактора роста эндотелия сосудов. Провоспалительная цитокинемия при рефрактерной АГ имеет генетическую обусловленность, связанную с высокойвстречаемостью полиморфизма «308 G/A» в гене ФНО-α, «-174 G/C» в генеинтерлейкина-6 и предрасполагает к формированию у пациентов с рефрак-231терной АГ иммунного воспаления в сосудистой стенке, ограничивающегофункциональные способности эндотелиальных клеток.8.У больных с рефрактерной АГ при выраженной провоспалитель-ной цитокинемии, повышении основного фактора роста эндотелиоцитов, системном воспалении назначение комбинированного метаболического препарата с антиоксидантным действием (коэнзим Q10 30 мг + витамин Е 4,5 мг),пентоксифиллина как ингибитора фактора некроза опухоли- позволяет достичь целевых уровней АД в 52,4%, снизить уровень провоспалительных цитокинов и повысить функциональные резервы сосудистых эндотелиоцитовза счет повышения чувствительности эндотелия к изменению сосудоактивных факторов химической и механической природы.232ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Для контроля больных с рефрактерной АГ в рамках рациональнойантигипертензивной терапии, повышения комплаенса в лечении кратностьгоспитализации должна быть каждые 6 месяцев.2. У больных рефрактерной АГ необходимо проводить оценку уровнятревоги по госпитальной шкале и исследование вариабельности сердечногоритма при суточном мониторировании ЭКГ.
При уровне тревоги по госпитальной шкале 13 баллов и выше, при достижении удельного веса очень медленных колебаний VLF 50% и выше в условиях проведения спектральногоанализа ВСР, превышении индекса напряжения ВСР уровня 340 усл.ед, всхему антигипертензивной терапии показано включать центральный симпатолитик и анксиолитики.3.
Для оценки функциональных резервов эндотелия у больных рефрактерной АГ необходимо проводить оценку метаболической устойчивости эндотелия плечевой артерии к оксидативному стрессу при пробе с метахолиноми дополнительным введением аскорбиновой кислоты, механочувствительности эндотелиоцитов к продольной деформации сдвига.4. При дополнительном приросте диаметра плечевой артерии при введении аскорбиновой кислоты в пробе с метахолином менее 3,2%, уровне коэффициента механочувствительности эндотелия к продольной деформациисдвига менее 0,44, содержании провоспалительного цитокина ФНО- выше4,2 пг/мл, необходимо назначение метаболических препаратов (коэнзим Q1030 мг + витамин Е 4,5 мг) и пентоксифиллина (1200 мг в сутки) для модификации факторов, сопряженных с развитием резистентности АГ к лечению.233Указатель литературы1.Адашева Т.В., Задионченко В.С., Саморукова Е.И.
Резистентнаяартериальная гипертензия — «Кто виноват?» и «Что делать?» // Кардиология.2014.№12.С.86-92.2.Аргентова Т.Е. Методы психодиагностики. Учебно-методическоепособие для студентов-психологов дневной и заочной форм обученияпо курсу "Общая психодиагностика". // -Кемерово. -2000. –С. 136.3.Астанина И.А. Комплексное лучевое морфофункциональное исследование кровоснабжения головного мозга у больных ишемическойболезнью сердца и артериальной гипертензии с асимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий: Автореф. дис...
канд.мед. наук. // -Томск. -2001. –С. 29.4.Бабушкина А.В. О проблеме неконтролируемой артериальнойгипертензии. // Украинский медицинский журнал. -2010. –Т. 79. -№5.–С. 34-41.5.Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и припатологии. // Кардиология. -2002. -№ 3. -С. 83-86.6.Баланова Ю.А., Концевая А.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др.Распространенность поведенческих факторов риска сердечнососудистых заболеваний в российской популяции по результатам исследования ЭССЕ-РФ // Профилактическая медицина.2014.N5.С.42-52.7.Батюшин М.М. Результаты амбулаторной программы эффективного лечения рефрактерной артериальной гипертензии.
/ М.М. Батюшин, И.В. Деревянкина, М.З. Гасанов // Рациональная фармакотерапияв кардиологии. -2007. -№2. –C. 38-42.8.Безродная Л.В. Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия. // Артериальная гипертензия. -2011. -Т.19. -№5. -С. 5-9.9.Белякова Н.А. Ожирение. / Н.А. Белякова, В.И. Мазурова // -СПб.-2003. –С. 231.10.Березин А.Е. Васкулярное ремоделирование и коронарный атеро-234тромбоз. Клиническое и прогностическое значение (обзор литературы)/ А.Е. Березин, В.В. Седень // Украинский медицинский журнал.
-2010.-№4 (78)- VII/VIII. –С. 73-77.11. Блейхер В. М. Психологическая диагностика интеллекта и личности. / В. М. Блейхер, Л.Ф. Бурлачук // –Киев: Вища школа. -1978. –С.142.12. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25—64 лет: распространенность,осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследованияЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.2014.№ 4.С.4-14.13. Бритов А.Н. Резистентная артериальная гипертония: современные подходы к лечению и диагностике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
