Диссертация (1139681), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Сосудистые, иммуно-генетические факторы, ассоциированныес развитием рефрактерности к лечению АГ и алгоритм их коррекцииПо итогам факторного анализа (Factoranalysis) были определены факторные нагрузки сосудистых, иммунологических и генетических составляющих, отражающих их влияние на развитие фармакологической резистентности АГ к лечению. В результате были выделены две составляющие из изучаемого пространства признаков, по совокупности определяющие 97,5% общейдисперсии (табл. 5.19). Первая компонента F1 была основной, на нее приходилось 67,2% от общей дисперсии. Среди первой компоненты факторнуюнагрузку, большую 0,7, имели коэффициент механочувствительности эндотелия к напряжению сдвига в плечевой артерии в пробе с метахолином, амплитуда ЭЗВД плечевой артерии , уровень ФНО-α в крови, процент дополнительного прироста диаметра плечевой артерии после введения аскорбиновойкислоты в пробе с метахолином, наличие полиморфизма «308 G/A» в генеФНО-α.Таблица 5.19Результатыфакторногоанализа(factoranalysis)сосудистых,иммуно-генетических показателей, сопряженных с развитием рефрактерности АГ клечениюСовокупностьпризнаковF1Процентобщей дисперсии67,2Составляющие показателиАмплитуда ЭЗВД плечевой артерииПроцент дополнительного прироста диаметра плечевой артериипосле введения аскорбиновойкислоты в пробе с метахолином,Факторнаянагрузка-0,77Коэффициент детерминации R20,78-0,720,83176F230,3%Коэффициент механочувствительности эндотелия к напряжению сдвига в плечевой артерии впробе с метахолиномКоэффициент растяжимостистенки общей сонной артерии,10-3/кПаИЛ-6, пг/млФНО-α, пг/млVEGF, пг/млПолиморфизм «308 G/A» в генеФНО-αRi внутренней сонной артерииНаличие констриктивных реакций СМА в тесте с гиперкапнической гипоксиейИФ-γ, пг/млИЛ-8Полиморфизм «-174 G/C» в генеИЛ-6-0,830,77-0,620,650,570,740,480,710,380,820,330,740,730,700,720,750,540,740,490,420,820,55Среди показателей второй компоненты F2 высокая факторная нагрузкаотмечалась для уровня ИЛ-8 в крови, Ri внутренней сонной артерии, наличия констриктивных реакций СМА в тесте с гиперкапнической гипоксией.Совокупность признаков с высокой факторной нагрузкой, особенно,входящих в первую совокупность признаков, свидетельствовала о высокойвероятности развития у пациентов АГ рефрактерности к лечению.С помощью ROC-анализа для высоко значимых признаков были определены диагностические точки разделения, при превышении которых вероятность сопряжения с рефрактерностью повышается.На рис.
5.3 отражены соответствующие ROC-кривые, характеризующие чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity) для соответствующих признаков.177Рис. 5.3. ROC-кривые для дополнительного прироста диаметра при введенииаскорбиновой кислоты (dD), уровня ИЛ-6 крови (ИЛ-6), коэффициента механочувствительности эндотелия (К), наличия полиморфизма «308 G/A» вгене ФНО-α (Плзм ФНО), уровня ФНО- в крови (ФНО), амплитуды ЭЗВД(ЭЗВД) в отношении формирования рефрактерности к лечению у больныхАГ.В табл.
5.20представлены значения площади под кривыми ROC-анализа (AUC, Аrea Under Curve), соответствующие диагностической ценности признака.Таблица 5.20Показатели площади под кривыми ROC-анализа для сосудистых, иммуногенетических показателей в отношении прогнозирования формирования рефрактерности к лечению у больных АГПоказателиДополнительный прирост диаметра плечеойAUCДоверительный интервал0,93±0,06210,722 – 0,991178артерии при введенииаскорбиновой кислотыКоэффициент механочувствительности эндотелияПолиморфизм «308G/A» в гене ФНО-αУровень ФНО- в кровиАмплитуды ЭЗВДУровень ИЛ-6 крови0,885±0,07910,664 - 0,9800,75±0,1120,509 - 0,9120,745±0,1130,72±0,1170,69±0,1210,504 - 0,9090,478 - 0,8940,447 - 0,874Используя экспертную шкалу для оценки АUC, было выявлено, что хороший уровень сопряжения между формированием рефрактерности к лечению и изменением показателя был установлен для дополнительного приростадиаметра при введении аскорбиновой кислоты, характеризующего метаболическую устойчивость эндотелиоцитов, и коэффициента механочувствительности эндотелия к продольной деформации, очень хороший – для полиморфизма «308 G/A» в гене ФНО-α, уровня ФНО- в крови, амплитуды ЭЗВДуровня ИЛ-6 крови уровень сопряжения был средним.Соотношение чувствительности и специфичности с определением диагностической точки разделения для дополнительного прироста диаметраплечевой артерии при введении аскорбиновой кислоты(табл.5.21) показало,что при снижении этого признака ниже 3,1% вероятность формирования рефрактерности к лечению повышается.
Именно для этого уровня чувствительность (90%) и специфичность (90%) была наибольшей.Таблица 5.21Диагностическая точка разделения для дополнительного прироста диаметраплечевой артерии при введении аскорбиновой кислоты в отношении прогнозирования рефрактерности больных АГ к лечениюКритерий(%)ЧувствительностьДИ (95%)СпецифичностьДИ (95%)179< 1,30,000,0 - 31,0100,0069,0 - 100,0<=1,530,007,0 - 65,2100,0069,0 - 100,0<=2,470,0034,8 - 93,090,0055,5 - 98,3<=3,1 *90,0055,5 - 98,390,0055,5 - 98,3<=4,390,0055,5 - 98,380,0044,4 - 96,9<=5,2100,0069,0 - 100,060,0026,4 - 87,6<=9100,0069,0 - 100,00,000,0 - 31,0В результате ROC-анализа было установлено, что уровнем коэффициента механочувствительности, при превышении которого повышается вероятность появления рефрактерности к лечению, является величина 0,44 усл.ед.(табл.5.22 ).
При достижении этой величины чувствительность соответствовала 80%, а специфичность – 90%.Соответствующей точкой разделения для уровня ФНО- в крови явилась концентрация 4,2 пг/мл (табл.5.23), для уровня ИЛ-6 в крови – 4,3 пг/мл,для амплитуды ЭЗВД в плечевой артерии при окклюзионной пробе – 5,2%.Таблица 5.22Диагностическая точка разделения для коэффициента механочувствительности эндотелия плечевой артерии в отношении прогнозирования рефрактерности больных АГ к лечениюКритерий ЧувствительностьДИ (95%)СпецифичностьДИ (95%)< 0,310,000,0 - 31,0100,0069,0 - 100,0<=0,3340,0012,4 - 73,6100,0069,0 - 100,0<=0,3550,0018,9 - 81,190,0055,5 - 98,3<=0,44 *80,0044,4 - 96,990,0055,5 - 98,3<=0,4680,0044,4 - 96,980,0044,4 - 96,9<=0,4890,0055,5 - 98,380,0044,4 - 96,9<=0,5290,0055,5 - 98,340,0012,4 - 73,6180<=0,55100,0069,0 - 100,040,0012,4 - 73,6<=0,65100,0069,0 - 100,00,000,0 - 31,0Таблица 5.23Диагностическая точка разделения для уровня ФНО- в кровив отношениипрогнозирования рефрактерности больных АГ к лечениюКритерийЧувствительность ДИ (95%) Специфичность ДИ (95%)(пг/мл)>=2,6100,0069,0 - 100,00,000,0 - 31,0>2,6100,0069,0 - 100,010,001,7 - 44,5>3,190,0055,5 - 98,310,001,7 - 44,5>3,690,0055,5 - 98,360,0026,4 - 87,6>4,2 *80,0044,4 - 96,980,0044,4 - 96,9>6,730,007,0 - 65,280,0044,4 - 96,9>7,020,003,1 - 55,690,0055,5 - 98,3>7,40,000,0 - 31,090,0055,5 - 98,3>8,20,000,0 - 31,0100,0069,0 - 100,0На основании полученных результатов ROC-анализа был разработаналгоритм фармакологической модификации факторов, ассоциированных сразвитием фармакорезистентной АГ.
У больных рефрактерной АГ необходимо проводить оценку метаболической устойчивости эндотелия плечевойартерии при пробе с метахолином, механочувствительности эндотелия к продольной деформации сдвига, определять уровень ФНО- в крови. Если убольных дополнительный прирост диаметра плечевой артерии при введенииаскорбиновой кислоты менее 3,2%, коэффициент механочувствительностиэндотелия к продольной деформации при пробе с метахолином менее 0,44, ауровень ФНО- выше 4,2 пг/мл, то это является основанием для назначенияметаболических препаратов (коэнзим Q10 30 мг + витамин Е 4,5 мг), корректирующих метаболическую устойчивость эндотелиоцитов, пентоксифиллина181как антагониста ФНО-, препарата, обладающего антицитокиновым действием в отношении противовоспалительных медиаторов.182ГЛАВА 6КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙМОДИФИКАЦИИ РЕФРАКТЕРНОСТИ К ЛЕЧЕНИЮАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ6.1.
Клиническая эффективность фармакологической модификации рефрактерности АГ за счет коррекции тревожности, активностицентральных катехоламинергических структур мозгаВ 1-ю подгруппу больных с рефрактерной АГ были объединены 26 пациентов, у которых баллы по госпитальной шкале тревоги были 13 баллов ивыше, удельный вес очень медленных колебаний VLF в спектре ВСР превышал 50%, а индекс напряжения ВСР - 340 усл.ед. То есть у больных 1-й подгруппы рефрактерность АГ к лечению сочеталась с тревожными расстройствами и выраженным влиянием центральных симпатических влияний насердечно-сосудистую систему. По разработанному нами алгоритму больным1-й подгруппы назначали в качестве анксиолитиков мебикар (адаптол) по 500мг 3 раза в сутки (n=15) или гидроксизина гидрохлорид (атаракс) по 25 мгтри раза в сутки (n=11).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
