Диссертация (1139681), страница 23
Текст из файла (страница 23)
При этом определяли факторные нагрузки составляющих, показывающие насколько велика выражаемая ею часть общей дисперсии объектов.Факторную нагрузку считают большой при условии превышения ею 0,7.Проведенный факторный анализ совокупности изученных психологических, когнитивных, биоэлектрических и вегетативных особенностей больных АГ, позволил выделить три составляющие из пространства признаков,определяющих формирование рефрактерности к лечению. Выделенные составляющие F1, F2 и F3 определяли 96,9% общей дисперсии (табл. 19), из141них первая компонента F1 была основной, так как охватывала большую частьдисперсии (61,3%) .Высокая факторная нагрузка обнаружилась для первой компоненты F1среди таких показателей как баллы по госпитальной шкале тревоги, оченьмедленная компонента спектра ВСР VLF в % соотношении к общему спектру, среднеквадратическое отклонение SDNN как временной параметр ВСР,индекс напряжения (параметр вариационной пульсометрии).Среди показателей второй компоненты F2 высокая факторная нагрузкаотмечалась для баллов по шкале «Реактивная тревожность», временного параметра ВСР - RMSSD, величины симпато-парасимпатического соотношенияLF/HF.
Среди показателей третьей компоненты F3 высокая нагрузка отмечалась для величины общего спектра ВСР – TP. Выявление упациентов с АГпризнаков с высокой факторной нагрузкой должно настораживать врачей вплане развития у больных рефрактерности к терапии.Таблица 4.19Результаты факторного анализа (factoranalysis) психопатологических, биоэлектрических и вегетативных показателей, сопряженных с развитием рефрактерности АГ к лечениюСовокупностьпризнаковF1Процентобщей дисперсии61,3Составляющие показателиБаллы по госпитальной шкалетревогиБаллы по шкале «Личностнаятревожность»Баллы по шкале «Ипохондрия»СМОЛБаллы по шкале депрессии БекаБаллы по шкале MMSEИндекс α-ритмаVLF, %SDNNLF, %Индекс напряжения, усл.ед.Факторнаянагрузка0,83Коэффициент детерминации R20,780,730,650,420,050,54-0,26-0,670,71-0,790,650,700,090,0170,120,830,450,340,56142F2F330,25,4Латентный период Р3000,550,31Балл по шкале «Реактивная тревожность»0,710,43Баллы по госпитальной шкаледепрессии (HADSd)0,360,028Суммарная мощность электрогенеза в -диапазоне-0,210,013-0,710,720,620,320,490,520,140,052-0,580,057-0,740,72(мкВ²)RMSSD, мсLF/HFМода, сБалл по шкале «Психастения»СМОЛСоотношение альфа- и тета- активностиTP, мс2/ГцС помощью ROC-анализа было определено, насколько у больных АГизменения уровня тревожности по госпитальной шкале, VLF, SDNN, индексанапряжения, RMSSD и ТР были ассоциированы с рефрактерностью к лечению и каковы диагностические точки разделения, при достижении которыхвероятность сопряжения с рефрактерностью повышается.На рис.4.14 отражены соответствующие ROC-кривые, характеризующие зависимость количества верно классифицированных положительныхпримеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров либо чувствительности (sensitivity) и специфичности (specificity).Sensitivity14310080ТРЛТHADSaИНSDNNVLF6040200020 40 60 80100-Specificity100Рис.4.14.
ROC-кривые для уровня тревожности по госпитальной шкале(HADSa), выраженности личностной тревожности (ЛТ), VLF, SDNN, индексанапряжения, RMSSD и ТР в отношении формирования рефрактерности к лечению у больных АГ.В табл.4.20 представлены значения площади под кривыми ROCанализа (AUC, Аrea Under Curve),которая рассчитывается при помощи численного метода трапеций.144Таблица 4.20Показатели площади под кривыми ROC-анализа для уровня тревожности погоспитальной шкале (HADSa), личностной тревожности, VLF, SDNN, индекса напряжения, RMSSD и ТР в отношении прогнозирования формированиярефрактерности к лечению у больных АГ.ПоказателиAUCДоверительный интервал0,713±0,05040,623 – 0,8230,596±0,04670,507 - 0,681VLF0,832±0,04830,743 - 0,920SDNN0,612±0,04800,523 - 0,696Индекс напряжения0,750±0,05020,662 - 0,7910,597±0,03410,508 - 0,682Уровень тревоги по госпитальной шкалеУровень личностнойтревожностиВРСТРИспользуя экспертную шкалу для оценки АUC, было выявлено, что хороший уровень сопряжения между формированием рефрактерности к лечению и изменением показателя был установлен для индекса напряжения ВРСи уровня тревоги по госпитальной шкале, очень хороший – для VLF спектраВРС, для всех остальных показателей уровень сопряжения был средним.Соотношение чувствительности и специфичности в отношении определения диагностической точки разделения для VLF (табл.4.21) показало, чтоуровень VLF в процентах, при превышении которого вероятность формирования рефрактерности к лечению повышается, соответствовал 50%.
Именнодля этого уровня чувствительность (80,88%) и специфичность (46,03%) быланаибольшей.Аналогичный статистический анализ для определения диагностическойточки разделения был проведен для индекса напряжения ВСР (табл.4.22).145Таблица 4.21Соотношение чувствительности и специфичности для VLF(в %) в отношениипрогнозирования рефрактерности больных АГ к лечению с определениемточки диагностического разделения между контролируемой и рефрактернойАГКритерийЧувствитель-ДИ (95%)ность>=40>42>44>46>48>50*>52>54>56>58>60>6248,5355,8861,7672,0679,4180,8882,3586,7692,6594,1298,53100,00Специфич-ДИ (95%)ность36,2 - 61,043,3 - 67,949,2 - 73,359,9 - 82,367,9 - 88,369,5 - 89,471,2 - 90,576,4 - 93,883,7 - 97,685,6 - 98,492,1 - 100,094,7 - 100,07,9433,3338,152,3853,9760,3258,4557,2956,1355,3554,9253,172,6 - 17,622,0 - 46,326,1 - 51,239,4 - 65,140,9 - 66,647,2 - 72,448,3 – 74,547,9-75,645,8-77,644,8-73,444,3-71,943,7-70,3В результате анализа данных было установлено, что уровнем индексанапряжения, при превышении которого повышается вероятность появлениярефрактерности к лечению, является величина 340 усл.ед.
При достиженииэтой величины чувствительность соответствовала 72,78%, а специфичность –80,95%.Соответствующей точкой разделения для индекса тревоги по госпитальной шале явился уровень 13 баллов (табл.4.23).146Таблица 4.22Соотношение чувствительности и специфичности для индекса напряженияВСР (усл.ед.) в отношении прогнозирования рефрактерности больных АГ клечению с определением точки диагностического разделения между контролируемой и рефрактерной АГКритерий Чувствительность>=240>260>280>300>320>340*>360>380>400>420>44019,1232,5942,6544,1260,2972,7873,2470,5975,5376,00100,00ДИ (95%)СпецифичностьДИ (95%)10,6 - 30,521,5 - 44,830,7 - 55,232,1 - 56,747,7 - 72,062,1-85,650,7 - 74,658,3 - 81,061,4 - 83,563,0 - 84,794,7 - 100,018,8939,6842,8653,9777,7880,9578,7374,6069,8466,6758,7312,4 - 25,427,6 - 52,830,5 - 56,040,9 - 66,665,5 - 87,369,1 - 89,865,6 - 81,062,1 - 84,757,0 - 80,853,7 - 78,045,6 - 71,0Таблица 4.23Соотношение чувствительности и специфичности для уровня тревоги по госпитальной шкале (в баллах) в отношении прогнозирования рефрактерностибольных АГ к лечению с определением точки диагностического разделениямежду контролируемой и рефрактерной АГКритерийЧувствительностьДИ (95%)СпецифичностьДИ (95%)=>77,352,4 - 16,334,9223,3 - 48,0>816,188,4 - 27,134,9223,3 - 48,0>922,0612,9 - 33,836,5124,7 - 49,6>1039,4129,0 - 51,741,2729,0 - 54,4>1177,9466,2 - 87,142,8630,5 - 56,0>1279,4167,9 - 88,346,0333,4 - 59,1>13 *86,7676,4 - 93,847,6234,9 - 60,6147>1487,9777,4 - 92,549,2136,4 - 62,1>1589,7179,9 - 95,852,3839,4 - 65,1>1689,7179,9 - 95,853,9740,9 - 66,6>1791,1881,8 - 96,757,1444,0 - 69,5>1894,1285,6 - 98,461,948,8 - 73,9На основании полученных результатов ROC-анализа был разработаналгоритм фармакологической модификации факторов, асооциированных сразвитием фармакорезистентной АГ.
У больных рефрактерной АГ необходимо проводить оценку уровня тревоги по госпитальной шкале и исследование вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ.Достижение уровня тревоги по госпитальной шкале 13 баллов и выше, является основанием для назначения пациентам с РАГ анксиолитиков. Если убольных РАГ при проведении спектрального анализа ВСР обнаружено достижение удельного веса очень медленных колебаний VLF уровня 50% ивыше, а индекс напряжения ВСР равен 340 усл.ед и выше, то для снижениявыраженной активации центральных катехоламинергических структур больным РАГ необходимо в схему антигипертензивной терапии включить центральный симпатолитик. Таким образом, фармакологическая коррекция тревожных расстройств и активации центральных эрготропных структур головного мозга является системой факторов, модифицирующих рефрактерностьАГ к лечению.Итак, выработка тактики лечения АГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии.
Лечение рефрактерной АГ являетсяеще более трудной задачей. Выбор адекватного антигипертензивного препарата у больных РАГ должен проводиться обоснованно, учитывая патогенезизучаемого состояния. На современном этапе клинической практики при лечении АГ развиваются терапевтические технологии, направленные на коррекцию, прежде всего, нарушений прогипертензивных гуморальных систем(ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензин-II рецепторов, антирениновые148средства).
При этом роль ЦНС в патогенезе АГ в менталитете врачей дезактуализировалась. Это обстоятельство отразилось на выборе антигипертензивных препаратов. У больных АГ редко используются препараты, ограничивающие центральные адренергические влияния. Между тем, нами у больных РАГ при исследовании психопатологических характеристик личности,параметров биоэлектрической активности мозга, вегетативного тонуса быливыявлены факторы, ассоциированные с развитием РАГ. К ним можно отнести выраженную тревогу, превышение в спектре ВСР удельного веса оченьмедленной компоненты VLF, индекса напряжения ВСР, свидетельствующихоб активации центральных эрготропных влияний на сердце, повышениесреднеквадратического отклонения SDNNкардиоритмограммы как маркераповышенной симпатической активности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
