Диссертация (1139681), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В отдаленный период после выписки снизилось влияние проблем, связанных с лекарственными препаратами. Недовольства пациентов, связанные с высокой кратностьюприема препаратов в сутки, снизились с 50,0% до 4,9% (р<0,001). Если набольшое количество принимаемых препаратов до госпитализации пациентыжаловались в 46,3%, то через 6 мес. после выписки - 6,1% (р<0,001).104Таблица 3.13Характеристика факторов, влияющих на приверженность к лечению убольных РАГ (n=82) через 6 мес.
после выпискиФакторыКоличестворАбс.%Абс.%Проблемы, связанные с врачамиДействия, предпринимаемыеврачами-смена препарата44,911,20,23-смена комбинации препаратов56,1-увеличение дозы препаратов78,533,70,08Социально-экономические причиныВысокая стоимость лекар5263,47186,60,0006ственных препаратов для больногоНеудобства в связи с потерейвремени и средств на визиты кврачу1720,7911,00,09Неудобства в связи с потерейвремени и средств на госпитализации1315,92834,10,007Проблемы, связанные с пациентомЗатруднения, связанные с воз4150,0растом3542,70,068Отсутствие самостоятельностив ежедневном контроле АД3846,31417,10,0001Отсутствие клинической симптоматики, затрудняющей контроль антигипертензивной терапии2732,91113,40,003Самостоятельный полный отказот приема препаратов (побочные эффекты)4150,011,2<0,001Проблемы, связанные с лекарственными препаратами:Высокая кратность приема пре4150,044,9паратов в сутки<0,001Большое количество принимаемых препаратов3846,356,1<0,001Побочные эффекты препаратов2732,91923,20,16105На побочные эффекты препаратов пациенты указывали до госпитализации в 32,9%, а через 6 мес.
после выписки – в 23,2%. Однако, различие статистической достоверности не имело (р=0,16).Таким образом, ведущее значение для формирования приверженностик лечению после выписки из стационара имели социально-экономическиефакторы, а проблемы, связанные с врачами, пациентами и лекарственнымипрепаратами, снижали свою актуальность. Несмотря на благоприятную динамику факторов, влияющих на уровень комплаенса, больные РАГ посленазначения оптимального антигипертензивного лечения в стационаре нуждаются в специализированных обучающих и контролирующих программахпо удержанию пациентов в рамках подобранной терапии, поскольку количество больных с контролируемым АД по мере удлинения периода после выписки, планомерно снижалось.Итак, в заключении главы необходимо отметить, что в стационарах Ростовской области распространенность РАГ составляла 27,3%. Среди мужчинРАГ встречалась чаще, чем среди женщин, в преобладающем количествеслучаев больные РАГ имели возраст от 60 до 65 лет.
Выраженность гипертензивного синдрома у пациентов с РАГ была выше по сравнению с пациентами с контролируемой АГ. К факторам риска формирования РАГ можно отнести ожирение, курение, алкоголь, повышенное потребление соли, ХБП, СД2 типа, гипертрофическое ремоделирование камер сердца.До госпитализации у 64 (78%) больных основные причины фармакорезистентности были связаны с лекарственным препаратами. Трехкомпонентная терапия антигипертензивными препаратами встречалась только в 8,5%.Рациональная комбинация двух или трех антигипертензивных препаратовнаблюдалась в 58,6%, возможная - в 14,6% и нерациональная – в 26,8%. Такие современные препараты как агонисты имидазолиновых рецепторов, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, сартаны врачами амбулаторного звенане назначались, препараты центрального действия входили только в нерациональные комбинации. Неэффективность терапии 2-3 классами антигипер-106тензивных препаратов, как правило, рассматривалась с позиции неэффективности самих препаратов и крайне редко – с позиции низкой приверженностик лечению.
Однако, анализ комплаенса со стороны пациентов позволил установить, что низкая приверженность больных к лечению, связанная с недисциплинированностью, отказом от препаратов, в 45,3% от всех лекарственныхпричин объясняла формирование фармакорезистентности АГ.В стационаре больным был поставлен диагноз РАГ и назначена оптимальная антигипертензивная терапия фиксированными комбинированнымипрепаратами. Оптимизация ведения больных с рефрактерной АГ была связана с повышением количества антигипертензивных препаратов, назначениемфиксированных полнодозовых комбинаций и повышением дозы диуретика.Большинство пациентов отмечали быстрый эффект снижения АД на госпитальном этапе лечения. В конце госпитального периода у 44 (53,7%) больного АД достигло уровня 140/90 мм рт.ст.
и ниже. Через 3 месяца после выписки количество больных с контролируемой АГ составило 37 (45,1%), а через 6месяцев – 31 (37,8%) пациентов. После выписки из стационара уменьшилоськоличество больных с низким комплаенсом с 35,4% до 20,7%. Низкий комплаенс на послегоспитальном периоде у больных РАГ в основном был продиктован высокой стоимостью лечения, снизилась значимость проблем, связанных с врачами, пациентами и лекарственными препаратамиТаким образом, госпитализация с назначением оптимального антигипертензивного лечения является основным мероприятием для преодолениярефрактерности АГ. Однако, уже через 6 мес.
каждый пятый пациент ускользает из программы назначенного лечения. Больные с рефракторной АГ нуждаются в контролирующих программах по удержанию их в рамках подобранной терапии и лучшим мероприятием для этого является повторная госпитализация.107ГЛАВА 4ОЦЕНКА РИСКА И ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ПРЕОДОЛЕНИЯФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТЕНЗИИ С УЧЕТОМ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙСИМПТОМАТИКИ И ОСОБЕННОСТЕЙ ВЕГЕТАТИВНОЙРЕГУЛЯЦИИ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙКардиоваскулярнаясистема регуляции является самой чувствительнойк неблагоприятным социально-психологическим факторам, что играет главную роль в появлении и прогрессировании АГ у большинства пациентов.Большое число авторов в качестве причины развития и прогрессированияАГ выделяютэмоциональное напряжение, психологическую дезадаптациюпри действии стрессовых факторов и тревожно-депрессивные расстройства(Старбровский Е.
М., Ланг Г. Ф., 1960; KosterM.H., MusaphP., 1970; ГубачевЮ. М., 1981; Соколов Е. И., 1983; Пшенникова М. Г., 2001; Теряева Н. Б.,2008; Deter H. C.et al., 2007). Гиперкатехоламинемия служит связующим звеном между психопатологическими нарушениями и формированием,про-грессированием АГ (Загидуллин Н.Ш.
с соавт., 2009). Причем, гиперкатехоламинемия может быть центрального и/или периферического происхождения, то есть модулироваться гиперактивацией эрготропных зон мозга либостимуляцией периферических симпатических волокон. Вне зависимости отпроисхождения гиперкатехоламинемию относятся к факторам риска развития РАГ.
Кроме того, симпатическую гиперактивность, которая присуща АГ,особенно на ранних этапах, следует рассматривать как мощный фактор кардиоваскулярного риска (NeumannJ.etal., 2004). Симпатическая активностьсвязана со смертностью от всех причин и неблагоприятными кардиоваскулярными исходами (Дорофеева Г.Б. с соавт., 2012). Кроме того, симпатическая гиперактивность ассоциируется с сердечно-сосудистой заболеваемостьюи смертностью независимо от ее влияния на артериальное давление (GoldbergR., Jetal.,2006). Следовательно, для снижения рисковформирования фармакорезистентной АГ вместе с коррекцией артериального давления нужнаранняя выявляемость и лечение психопатологических отклонений, ограниче-108ние центральных и периферических адренергических влияний. Однако, приРАГ остаются неизученными механизмы формирования психических и когнитивных расстройств, не выявлена роль центральной гиперкатехоламинемии в развитии рефрактерности к лечению, что определяет затруднения длясвоевременного и обоснованного назначения центральных симпатолитиков,психофармакотерапии.4.1.
Психологические и когнитивные особенности больных рефрактерной артериальной гипертензии в сравнении с пациентами с контролируемой артериальной гипертензией и здоровыми пациентамиИсследование психологических и когнитивных особенностей у пациентов с РАГ было предпринято на основе использования стандартных опросников, широко распространенных в клинической практике. Узкоспециализированные психологические методы, безусловно, предоставляют интереснуюинформацию о больных, но их применение среди клиницистов затруднительно и требует специальной подготовки. Результаты психологического исследования больных представлены в табл.4.1.109Таблица 4.1Показатели по шкале реактивной и личностной тревожности, шкалам сокращенного многофакторного опросника личности, Торонтской шкалы алекситимии и шкалы враждебности у больных АГ (Ме, 25-й и 75-й процентили)ПоказательБалл по шкале «Реактивная тревожность»Балл по шкале «Личностная тревожность»Балл по шкале «Ипохондрия» СМОЛБалл по шкале «Истерия» СМОЛБалл по шкале «Депрессия» СМОЛБалл по шкале «Паранойяльные изменения»СМОЛБалл по шкале «Социальная адаптация»СМОЛБалл по шкале «Психастения» СМОЛБалл по Торонтскойшкале алекситимииБалл по шкале «Общаявраждебность»Рефрактерная АГ(n=71)КонтролируемаяАГ (n=70)Контроль-наягруппа(n=30)р156 (45;70)244 (39; 53)333 (27;40)57 (45;69)42 (32;42)35 (30;38)57 (52;64)52 (49;57)40 (35;43)56 (51;62)51 (47;58)41 (37;44)58 (52; 65)53 (48; 62)36 (32; 43)48 (45;53)45 (41; 48)33 (27; 44)48 (44;53)42 (37; 49)25 (21; 29)1-2 р=0,061-3 р<0,00160 (57;66)51 (46;61)36 (32;40)74 (68; 78)67 (64;72)45 (41;49)61 (56;64)51 (48;59)35 (30;39)1-2 р=0,031-3 р<0,0011-2 р=0,061-3 р=0,0041-2 р=0,021-3 р<0,0011-2 р=0,0021-3 р=0,0011-2 р=0,041-3 р=0,0031-2 р=0,011-3 р=0,0041-2 р=0,061-3 р=0,031-2 р=0,041-3 р=0,0011-2 р=0,081-3 р=0,003Устойчивость к терапии АГ в сравнении с больными, у которых лечение АГ было эффективным, сопровождалось повышением баллов по шкале«Ипохондрия» СМОЛ (р=0,01), «Общая враждебность» (р=0,02), «Реактивнаятревожность» (р=0,002), «Психастения» СМОЛ (р=0,03), «Личностная тревожность» (р=0,04), «Депрессия» СМОЛ (р=0,04).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
