Диссертация (1139681), страница 17
Текст из файла (страница 17)
39% пациентов не могли самостоятельно измерить АД и нуждались в посторонней помощи. В 18,3% больныене имели отчетливой клинической симптоматики, хорошо чувствовали себя96при высоких цифрах АД, что затрудняло контроль антигипертензивной терапии, особенно при отсутствии самостоятельного измерения АД. В 3,7%больные самостоятельно отказались от приема антигипертензивных препаратов, своевременно не сообщив врачу.Проблемы, связанные с лекарственными препаратами, также снижалиприверженность к лечению.
При этом, 50% больных были не довольны высокой кратностью приема препаратов в сутки, в 46,3% - пациенты указывали набольшое количество принимаемых препаратов, а в 32,9% - на побочные эффекты препаратов. Хорошая переносимостью препаратов, однократный прием их в сутки, что характерно для фиксированных лекарственных препаратов, соответственно, улучшало приверженность к лечению.Распределение больных РАГ в зависимости от классифицируемыхпризнаков рефрактерных состояний отражено в табл.
3.10.Таблица 3.10Классификация рефрактерных состояний у больных РАГКоличествоАбс.53%64,61.1.Ошибки в диагностике56,11.2.Ошибки в лечении3542,71.3.Сцепленное рефрактерное1315,82935,4Рефрактерное состояние сустановленной причинойсостояниеРефрактерное состояние с неустановленной причиной2.1.Вторичное рефрактерноесостояниеИтак, в 64% у больных РАГ причина фармакорезистентности былаустановлена и связана с ошибками в диагностике (6,1%), в лечении (42,7%)или было связана со вторичной АГ и хроническими психологическими пере-97грузками (15,8%).
В 35,4% точную причину фармакорезистентности установить не удалось. Однако, предположительно, причиной рефрактерности к лечению стала низкая приверженность к лечению, обусловленная рядом причин - проблемами, связанными с врачами, пациентами, лекарственными препаратами и социально-экономическими факторами.983.3. Характеристика терапии фармакорезистентной АГ у больныхна госпитальном этапеВ стационаре больным была назначена оптимальная антигипертензивная терапия фиксированными комбинированными препаратами, структуракоторой отражена в табл.3.11.Таблица 3.11Характеристика комбинированной антигипертензивной терапии, назначеннаяпациентам с РАГ в стационарах РОКомпоненты антигипертензив-Абс. количество%иАПФ+β-АБ+диуретик1417,1иАПФ+АКК+диуретик1315,9АРАII+иАПФ+АКК+диуретик911,0иАПФ+β-АБ+АКК+ диуретик911,0АКК+иАПФ89,8АИР+иАПФ+диуретик78,5β-АБ+диуретик67,3иАПФ +диуретик67,3АРАII+иАПФ+β-АБ+диуретик56,1Центральные симпатолити-56,1ной терапиики+АКК+диуретикПримечание: АИР– агонист имидазолиновых рецепторов, АРАII – антагонист рецепторовк ангиотензину II, АКК – антагонист кальциевых каналов, β-АБ – бета-адреноблокатор,иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.Оптимизация ведения больных с рефрактерной АГ была связана с повышением количества антигипертензивных препаратов с 2,08±0,03 до3,04±0,08 и дозы диуретика (гидрохлортиазид с 12,5 мг до 25 мг).
Диуретиквходил в комбинированную антигипертензивную терапию в 90,2% (n=74).99На госпитальном этапе ведения больных два препарата назначали24,4% больных, три препарата – 47,6% и четыре препарата – 28% (рис.3.8).Комбинированная антигипертензивнаятерапия24,4%28%47,6%2-х компонентная3-х компонентная4-х компонентнаяРис.3.8. Характеристика комбинированной антигипертензивной терапии на госпитальном этапе71 (86,6%) пациент отмечали быстрый эффект снижения АД на госпитальном этапе лечения.
Чем быстрее происходил подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем была приверженность больного к этому лечению. Вероятно, это является одной из причин, почему современные рекомендации не приветствуют последовательную схему лекарственных препаратов с целью повышения ответа на терапию, несмотря на то, что такой подходявляется патогенетически обоснованным. При назначении терапии больнымРАГ в стационаре в 87,8% (n=72) использовались фиксированные комбинации, которые содержат полные терапевтические дозировки, что сокращалосроки подбора терапии, повышало его эффективность и уменьшало побочныеэффекты. Преимуществами фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов также были простота применения, взаимное потенциирование антигипертензивных эффектов компонентов комбинированной лекарственной формы, снижение стоимости лечения, исключение возможностиприменения нерациональных комбинаций.100В конце госпитального периода у 44 (53,7%) больного АД достиглоуровня 140/90 мм рт.ст.
и ниже.На стационарном этапе лечения было установлено, что больные относились ко 2, 3 и 4 группам стратификационного риска. Среди 16 пациентов снизким риском только 12 (75%) больных понимали необходимость постоянного лечения, а 10 (62,5%) больных соблюдали все рекомендации, установленные в стационаре. Среди 53 больных с высоким риском 47 (88,7%) понимали важность антигипертензивной терапии, а 44 (83%) больных следовалиустановленным принципам лечения. Среди 13 пациентов очень высокогориска 12 (92,3%) больных осознавали важность лечения, а 11 (84,6%) больных строго следовали врачебным манипуляциям. Таким образом, с повышением стратификационного риска больные в большем количестве понималиважность сложного в организации многокомпонентного лечения АГ.
По всейгруппе у 17 (20,7%) больных причиной сохраняющейся рефрактерности к лечению явилось отсутствие последовательности в выполнении врачебных рекомендаций.Опрос пациентов по телефону через 3 и 6 месяцев после выписки изстационара показал, что количество больных с контролируемой АГ составило через 3 месяца – 37 (45,1%), а через 6 месяцев – 31 (37,8%) пациентов(рис.3.9). Из 82 больных 10 пациентов (12,2%) прекратили лечение в полномобъеме в течение 3месяцев после госпитализации, а 17 (20,7%) - через 6 месяцев (рис.3.10).
Таким образом, 20,7% (n=17) больных в первое полугодиепосле выписки перестали соблюдать схему антигипертензивной терапии,назначенной в стационаре и самостоятельно внесли поправки в лечение –уменьшили количество и дозы препаратов, вернулись к предыдущей до стационара схеме лечения. По сравнению с догоспитальным этапом (35,4%), после выписки из стационара в первые 6 месяцев количество больных с низкимкомплаенсом (20,7%) уменьшилось. Причем, динамика снижения больных снизкой приверженностью к лечению была статистически значима, о чем свидетельствовали соответствующие критерий Пирсона 2, равный 4,35 и уро-101вень доверительной вероятности р=0,04.
Следовательно, госпитализациябольных с РАГ способствовала снижению доли пациентов с низким комплаенсом.53,7%6045,1%5037,8%40% 3020100КонецгоспитальногопериодаЧерез 3 мес.после выпискиЧерез 6 мес.после выпискиРис.3.9. Количество больных РАГ, достигших целевого уровня АД вдинамике леченияПациенты с низким комплаенсом20,7%Рис.3.10. Число пациентов с низким комплаенсом напослегоспитальном этапеНа постгоспитальном этапе были проанализированы причины низкойприверженности к назначенной терапии среди 17 пациентов (табл.3.12).102Таблица 3.12Характеристика факторов, влияющих на приверженность к лечению, убольных РАГ с низким комплаенсом после выпискиФакторыКоличествоАбс.Проблемы, связан-1% от общего количества больных1,2% от количествабольных с низкимкомплаенсом5,91012,258,844,823,522,411,8ные с врачамиСоциальноэкономическиепричиныПроблемы, связанные с пациентомПроблемы, связанные с лекарственными препаратамиПроблемы, связанные с врачами, были единичны.
Врачи амбулаторного звена в основном придерживались мнения об адекватности назначеннойтерапии в стационаре и поддерживали решения коллег о тактике леченияРАГ. Проблемы, связанные с лекарственными препаратами (большое количество препаратов, многократный прием), ввиду приема фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств, практически не встречались. Двое больных указывали лишь на побочные эффекты лечения. Проблемы, связанные с пациентом, встречались в 4 наблюдениях (4,8%) и былисвязаны с отсутствием самостоятельного контроля АД ввиду возраста пациента. В преобладающем количестве случаев (58,8%) больные жаловались навысокую стоимость препаратов. Они указали, что назначенная терапия повысила их затраты на приобретение лекарственных средств на 20-25% по сравнению с прежними лекарственными препаратами.
Таким образом, низкий-103комплаенс на послегоспитальном периоде у больных РАГ в основном былпродиктован высокой стоимостью лечения.Далее были проанализированы факторы, влияющие на приверженностьк лечению у больных РАГ в общем по группе и проведена оценка динамикивстречаемости (табл.3.13). В результате было установлено, что через 6 мес.после выписки из стационара больные стали чаще жаловаться на высокуюстоимость лекарственных препаратов (86,6% против 63,4%, р=0,0006), экономические неудобства в связи с потерей времени и средств на госпитализации (34,1% против 15,9%, р=0,007).
Таким образом, влияние социальноэкономических причин на приверженность к лечению после госпитализациив общем по группе возросло. При этом, проблемы, со стороны врачей неимели существенных влияний на уровень комплаенса. Встречаемость проблем, связанных с пациентами, через 6 мес. после выписки из стационара изменилась в благоприятную сторону. Число больных, которые не контролировали АД путем самостоятельного измерения и не вели дневник пациента,уменьшилось с 46,3% до 17,1% (р=0,0001). В связи с повышением контроляза измерением АД, снизилось количество пациентов, которые затруднялисьввиду отсутствия клинической симптоматики, контролировать эффективность антигипертензивной терапии с 32,9% до 13,4% (р=0,003). В связи собъективизацией состояния больного только один пациент через 6 мес послевыписки полностью отказался от назначенного лечения, предъявив жалобына сильное головокружение и когнитивные расстройства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
