Диссертация (1139681), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Пациенты с РАГ чаще страдали хронической болезнью почек (39%против 9,6%, р<0,001), в большем проценте наблюдений имело место гипертрофическое ремоделирование камер сердца (9,5% против 31,2%, р<0,001).Для оценки значимости факторов риска для развития РАГ были рассчитаны величины их относительного риска (ОР), представленные в табл.3.2.Значение OР более 1,5 рассматривается как положительная ассоциация фак-82тора риска с развитием фармакорезистентности АГ («фактор риска»). ЕслиОР менее 0,5, то это отрицательная ассоциация («фактор устойчивости»).Таблица 3.2Величина относительного риска факторов, способствующихформированию РАГФакторы рискаОРМужской пол1,32Доверительныйинтервал ОР1,21-1,44Ожирение1,541,39-1,72Курение1,601,46-1,85Алкоголь2,272,02-2,63Повышенное потребле-2,272,01-2,73ХБП4,053,25-4,68СД 2 типа1,561,33-1,79Гипертрофическое ре-2,231,96-2,74ние солимоделирование камерсердцаПо результатам анализа к факторам риска формирования РАГ можноотнести: ожирение (ОР=1,54), курение (ОР=1,6), алкоголь (ОР=2,27), повышенное потребление соли (ОР=2,22), ХБП (ОР=4,05), СД 2 типа (ОР=1,56),гипертрофическое ремоделирование камер сердца (ОР=2,23).
Их паттерн отражен на рис.3.4. Как видно из рис.3.4, развитие РАГ было связано, преждевсего, с наличием у больных ХБП, повышенным потреблением алкоголя иповаренной соли в пищу.Рефрактерность АГ к лечению может быть связана с побочными эффектами ряда лекарственных веществ, принимаемых больными хронически.В табл.3.3 отражена частота хронического приема таких лекарственныхсредств среди больных с контролируемой АГ и РАГ.83Ож54Гипертр. ЛЖ32,23Кур1,5421,6101,562,27СДАлк2,27ХБП4,05ПпсолиРис.3.4. Относительный риск факторов, способствующих развитию РАГТаблица 3.3Частота приема лекарственных средств, оказывающих влияние науровень АДФакторы рискаТрициклическиеантидепрессантыНПВССелективные ингибиторы циклооксигеназы-2Симпатомиметики(включая лекрственные средства для похудения,местные препараты)Психоактивные веществаЭстрогенсодержащие препаратыЭритропоэтинКорень солодкиКонтролируемаяАГ (n=218)Абс.%3717,0РАГ (n=82)рАбс.11%13,40,1713156,06,9596,111,00,890,24146,467,30,8320,944,90,0352,311,20,934121,85,5242,44,90,950,8184Среди лекарственных средств, оказывающих влияние на уровень АД,больные РАГ чаще (4,9% против 0,9%, р=0,03), чем пациенты с контролируемой АГ, принимали психоактивные вещества, связанные с антиастеническим действием - деанола ацеглумат, сальбутиамин, идебенон, малата цитруллин, фенотропил.
Различий в частоте приема остальных препаратов средибольных двух групп не наблюдалось. Этот факт явился основанием для отдельного изучения психологических особенностей больных РАГ.Тревожные расстройства наблюдались у 48 (58,5%) больных. Срединих по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии у 60,4% (n=29) выявлен субклинический уровень тревоги.Клинически выраженный уровеньтревогибыл у 39,6% обследованных. При использовании методики Спилбергера-Ханина выявлены высокие уровни реактивной (52,1±1,9 баллов) и личностной тревоги (49,1±1,3 баллов). Когнитивные аспекты тревожных расстройств характеризовались доминированием в мышлении больных различных опасений, основанных на неспособности оценивать риск и размерыугрозы, а также на трудностях в распознавании, того, что они находятся вбезопасности.
Среди пациентов РАГ с тревожными расстройствами, афффективные компоненты были представлены: чрезмернымвнутренним беспокойством, часто несоответствующим реальности (n=46, 95,8%), настороженностью (n=45, 93,7%), нервозностью (n=41, 85,4%), нетерпимостью к бытовымраздражителям (n=36, 75%). Скованность, тревожные предчувствия, постоянное внутреннее напряжение на поведении больных отражались, проявляясьдвигательным беспокойством (высоким мышечным напряжением, нетерпеливостью и неспособностью расслабиться).Ипохондрическиеявления были выявлены у 32 (39%) пациентов с РАГи характеризовались упорной,чрезмерной фиксацией на своих болезненныхощущениях (давление в глазах, боли в голове, боли в сердце, независящие отэмоционального напряжения и физической нагрузки, головокружение, ползание мурашек по коже головы, удары пульса в области головыи шеи, чувство скручивания, стягивания, жжения в различных частях тела). Когнитив-85ный компонент ипохондрии проявлялся тем, что все мысли пациентов былисосредоточены на болезни, имели чрезмерную склонность к самонаблюдению, самые незначительные соматические изменения оценивали как симптомы тяжелой, нераспознанной сердечно-сосудистой патологии.
Аффективныекомпоненты ипохондрии при РАГ (n=26, 54,2%) характеризовались угрюмостью, мрачностью, подавленностью, чувством собственной неполноценности, опасениями неизлечимости болезни. Малейшее колебание АД вызывалоу больных внутреннее напряжение и беспокойство. Их страхи были сфокусированы на собственном теле. Пациенты постоянно проверяли пульс, измеряли свое артериальное давление, охотно и подолгу рассказывали о болезни,назойливо предъявляли массу жалоб, проходили большое количество ненужных дорогостоящих обследований, часто обращались к разным специалистам. Помимо этогоизбегали опасностей, стремились щадить себя, боялисьвредных воздействий, физического напряжения (спорт, сексуальная жизнь),дистанцировались от окружающего мира.Фобические расстройства были выявлены у 44 (53,6%) обследованныхс РАГ.
В 34,1% (n=15) основой формирования фобических нарушений являлись симпатоадреналовые кризы. Анализ механизмов формирования фобических расстройств при РАГ свидетельствовал о большой роли психосоциальных факторов, из которых ведущими стрессорами былипроизводственные(37,6%), семейно-бытовые (49,5%) и медицинские (52,6%).
У больных появлялся страх остановки сердца или развитие инсульта. Когнитивные аспектыфобических расстройств при РАГ были представлены катастрофическиммышлением, преувеличением возможных неблагоприятных исходов заболевания, представлений о грозящих им опасностях. Главнойдоминантойпациентов было то, что с ниминепременно должна произойти неминуемая кардиоваскулярная катастрофа. Они постоянно прислушивались к своим ощущениям, не могли их реалистично воспринимать, интерпретируя в катастрофическом ключе многие вегетативные проявления. Аффективные компоненты тревожных расстройств в 70,5% (n=31) включали в себя переживания86страха в форме монофобии (кардиофобии) или полифобии.
Кардиофобия(46,3%) проявлялась навязчивым страхом за жизнь в связи с возможным повторением кризовых состояний или остановкой сердца. Полифобии (22,2%)протекали с наличием нескольких страхов с разным содержанием (страх падения в общественном месте, страх инсульта с «парализацией», страх выходить одному из дома (агорафобия), страх потерять сознание на улице, оказаться без медицинской помощи, страх оставаться одномудома, страх пользоваться общественным транспортом, закрытых помещений (клаустрофобия)и др.). Поведенческий компонент тревожных нарушений при АГ был в избегании ситуаций, которые вызывали повышение АД, волнение, напряжение,мест, затрудняющих возможность оказания медицинской помощи.
Стратегияизбегания принуждала пациентов модифицировать свою деятельность, формировала систему предпочтений, привычек, не всегда понятную для окружающих. В тоже время, у них сохранялось понимание чрезмерности и неразумности страха.Таким образом, для больных РАГ были характерны психологическиеособенности, связанные с высоким распространением тревожных, ипохондрических и фобических расстройств. Однако, астенические расстройства невстречались, что ставило под сомнение необходимость приема антиастенических препаратов в 4,9% наблюдений среди больных РАГ.Характеристика гипертензивного синдрома среди больных с неконтролируемой АГ и РАГ дана в табл.3.4.
У больных РАГ по результатам анализапоказателей СМАД было установлено, что суточные САД 24 и ДАД24 посравнению с пациентами с контролируемой АГ были достоверно выше на9,9% (р=0,018) и 10,9% (р=0,002). Дневные показатели САД и ДАД у пациентов РАГ превышали аналогичные показатели в группе сравнения на 10,8%(р=0,004) и 17,8% (р=0,001), а ночные – на 11,7% (р<0,001) и 19,9% (р<0,001),соответственно. Таким образом, выраженность гипертензивного синдрома упациентов с РАГ была выше по сравнению с пациентами с контролируемойартериальной гипертензией.87Таблица 3.4Характеристика гипертензивного синдрома у больных сконтролируемой АГ и РАГПоказателиРАГ (n=82)рСАД 24, мм рт.ст.КонтролируемаяАГ (n=218)143,22,1157,42,30,018ДАД 24, мм рт.ст.98,12,1108,81,80,002САДд, мм рт.ст.145,1±1,5160,8±1,30,004ДАДд, мм рт.ст.94,8±1,3111,7±1,20,001САДн, мм рт.ст.132,6±2,1148,1±2,0<0,001ДАДн, мм рт.ст.81,3±1,497,5±1,8<0,001СНС САД, %7,90,15,50,40,034СНС ДАД, %8,50,46,30,20,042Таким образом, распространенность РАГ среди стационарных больныхлечебных учреждений Ростовской области составляет 27,3%.
К факторамриска развития РАГ можно отнести ожирение, курение, алкоголь, повышенное потребление соли, ХБП, СД 2 типа, гипертрофическое ремоделированиекамер сердца. Среди лекарственных средств, оказывающих влияние на уровень АД, больные РАГ чаще принимали психоактивные вещества, связанныес антиастеническим действием.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
