Диссертация (1139681), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В сравнении со здоровымилюдьми из контрольной группы упациентов с рефрактерной АГ показателиличностной и реактивной тревожности, а также баллы по всем шкаламСМОЛ были достоверно выше (p<0,001).Частота встречаемости разных уровней реактивной и личностной тревожности приведена на рис.4.1-4.2. У больных РАГ преобладал повышенный110уровень личностной (74,6%) и реактивной (78,9%) тревожности, высокийуровень встречался, соответственно, в 15,5% и 12,7%. Высокийуровень личностной тревожности можно считать оптимальным ввиду того, чтоон отражает «полезную» тревогу активной личности, которая стремится предвидетьот своей деятельности все негативные последствия. Помимо этого повышенный уровень личностной тревожности у пациентов с РАГ указывает насклонность у данного контингента трактовать многие ситуации как угрожающие и реагировать на эти ситуации усилением тревоги,что мешает правильно планировать свои действия и оценивать адекватно реальность.
Убольных с контролируемой АГ и в контрольной группе высокий уровеньличностной и реактивной тревожности не встречался.Личностная тревожность%9080706050403020100НизкийНормаПовышенныйВыраженныйРАГ09,974,615,5КАГ080200Контр.гр.2073,36,70Рис.4.1.Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и контрольной группы (Контр.гр.) в зависимости отвыраженности личностной тревожности111Реактивная тревожность%9080706050403020100РАГКАГКонтр.гр.НизкийНормаПовышенныйВыраженный08,578,912,7082,917,1013,383,33,30Рис.4.2.Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и контрольной группы (Контр.гр.) в зависимости отвыраженности реактивной тревожностиВ табл.4.2 представлена оценка выраженности тревожности и депрессивности у больных АГ по госпитальной шкале тревоги и депрессии, а такжепо шкале депрессии Бека.Таблица 4.2Показатели по шкалам тревожности и депрессии больных АГ(Ме, 25-й и 75-й процентили)ПоказателиРефрактернаяКонтролиКонтрольрАГруемая АГная группаБаллы по госпитальнойшкале тревоги (HADSa)13 (11,16)9 (6;11)6 (5;7)1-2 р=0,031-3 р<0,001Баллы по госпитальнойшкаледепрессии (HADSd)Балл по шкале депрессии Бека (BDI)11 (9;14)8 (6;10)5 (3;7)1-2 р=0,041-3 р<0,00115 (12;19)11 (9;13)9 (6;11)1-2 р=0,021-3 р<0,001У больных РАГ баллы по шкалам тревоги и депрессии были достоверно выше по сравнению с пациентами с контролируемой АГ и здоровыми пациентами, что свидетельствовало об ассоциации тревожно-депрессивныхрасстройств личности при формировании рефрактерности к лечению АГ.112Распределение больных изучаемых групп в зависимости от уровня дерессии и тревоги отражено на рис.4.3-4.5.Шкала депрессии Бека%120100806040200Нет ДРЛегкаяСредняястепеньРАГ4,285,99,9КАГ88,6101,4Контр.гр.96,73,3Рис.
4.3. Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и в контрольной группе (Контр.гр.) в зависимости отвыраженности депрессивных расстройств (ДР) по шкале БекаПо шкале Бека у больных РАГ по частоте преобладала встречаемостьдепрессий легкой степени (85,9%), средняя степень депрессии наблюдалась в9,9%, а отсутствие депрессии – в 4,2%.
У больных с контролируемым течением заболевания и в контрольной группе чаще всего имело место отсутствие депрессивных расстройств, соответственно, в 88,6% и 96,7% (рис.3).Шкала госпитальной депрессии%1009080706050403020100Нет ДРCубклиническаядепрессияКлиническивыраженнаядепрессияРАГ2,883,114,1КАГ84,312,92,9Контр.гр.93,36,7Рис.4.4. Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и в контрольной группе (Контр.гр.) в зависимости от113выраженности депрессивных расстройств (ДР) по шкале госпитальной депрессииСходная ситуация сложилась и при анализе оценки выраженности депрессии по госпитальной шкале. У больных РАГ чаще всего встречалась субклиническая депрессия (83,1%)(рис.4). В то время как у больных с контролируемой АГ и у здоровых пациентов депрессивные расстройства в большинстве наблюдений отсутствовали.Уровень тревоги у больных РАГ был выше, чем уровень депрессии.Среди пациентов РАГ субклиническая и клинически выраженная тревожность наблюдались практически в половине случаев: 52,1% и 43,7%, соответственно.
У больных с контролируемой АГ и у здоровых пациентов в 72,9% и83,3%, тревожные расстройства личности отсутствовали, а субклиническаятревога наблюдалась в 21,4% и 16,7%, соответственно (рис.4.5).Шкала госпитальной тревоги%9080706050403020100Нет ТРCубклиническаятревогаКлиническивыраженнаятревогаРАГ4,252,143,7КАГ72,921,45,7Контр.гр.83,316,7Рис.4.5. Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и в контрольной группе (Контр.гр.) в зависимости отвыраженности тревожных расстройств (ТР) личности по шкале госпитальнойтревоги114Показатель когнитивно-мнестических функций (по результатам MMSE)у больных РАГ в среднем был 26,1±0,2 баллов, у пациентов с контролируемой АГ - 27,8±0,3 баллов, а в контрольной группе - 28,6±0,1 баллов (табл.4.3).Таблица 4.3Состояние когнитивной функции у больных АГСчет баллов пошкале MMSEMmМедианаИнтерквартильный размахМинимуммаксимумРефрактерная АГКонтролируемая АГКонтрольная группаР126,1±0,2227,8±0,3328,6±0,12624-272726-282827-29-24-2825-2926-30-1-2 р=0,021-3 р<0,001Различия между больными РАГ и пациентами с контролируемой АГ,контрольной группой были статистически достоверны (p<0,05).По шкалеMMSE исходная величина счета была минимальной у больных с РАГ.
Так, упациентов в этой подгруппе когнитивный счет был на 1,7±0,05 баллов ниже,чем у больныхс контролируемой АГ. А у больных РАГ интерквартильныйразмах между верхним и нижним квартилем был сдвинут в сторону низкихзначений.Отсюда следует, что 50% результатов колебались около медианы врайоне сниженных значений в сравнении с другими группами. То есть, убольных РАГ был выявлен выраженный когнитивный дефицит.Таким образом, у больных РАГ формируется высокий уровень тревогии депрессии, что связано с тяжестью заболевания, фактом необходимости постоянного приема гипотензивных лекарственных средств.Результаты исследования показывают важность назначения не только антигипертензивныхпрепаратов, но и противотревожных средств у пациентов с РАГ. Такиеопросники как сокращенный многофакторный опросник, тест Бека, тестСпилбергера-Ханина и HADS являются эффективными в отношении выявле-115ния категории больных с тревожными расстройствами личности и могут суспехом использоваться в общей врачебной практике без специального психиатрического обследования.
Конечно, выявление высокого уровня тревоги идепрессии является основанием для направления больного к психиатру с целью выявления соответствующей патологии с использованием специальныхклинико-психопатологических методов в соответствии с МКБ. Но в пленусложившихся предубеждений и опасений дискриминации население не частообращается по поводу тревожно-депрессивных расстройств в специализированные учреждения психиатрического профиля. В связи с этим, терапевт привыявлении высокого уровня тревожности по опросникам для коррекции психосоматических расстройств наряду с направлением больного к психиатрувправе для коррекции повышенного уровня тревожности назначать анксиолитики, не требующие специальных рецептурных бланков и не обладающими выраженными побочными действиями. Из 31 пациентов с РАГ и высокимуровнем тревожности 23 (74,2%) сразу отказались от посещения психиатра,однако согласились пить противотревожные препараты после указания терапевта на высокий уровень тревожности.
Важно заметить, что и психиатрыпройти подготовку для лечения психосоматических расстройств с учетомособенности клинических проявлений и лечения соматических заболеваний.Апока этот вопрос не решен везде на уровне первичной медицинской сети необходимо основополагаться на методические рекомендации Московского НИИ психиатрии (Краснов В.Н., 2001), которые отвели роль участковомутерапевту центральной фигуры в лечебном и диагностическом процессе справом назначения ограниченного перечня анксиолитиков при неосложненных умеренно выраженных тревожных расстройств личности.Психологический ответ пациента на соматическое заболевание в целомопределяется такими полярными свойствами личности как синтонность илидистонность в отношении его проявления (Мелентьев И.А., 2008). В основеэтого лежит отсутствие или наличие в восприятии пациента образа болезнивцелом.
Позиция больного «у меня есть болезнь» трактуется как эхо-116дистонная, а позиция «я болен» - как эхосинтонная.При дистонной позициипроявления заболевания противопоставлены самому «я» и воспринимаютсякак проблема или объект борьбы, с которой нужно совладать, а при синтонной позиции клинические симптомы болезни переживаются как измененноесостояние «я», подверженное страданию. У больного соматической болезньюдистонная позиция хотя и может сочетаться с переоценкой тяжести своегосостояния, но всегда выражается стремлением к скорейшему выздоровлению,а синтонной позиции соответствует частая манифестация проявлений заболевания с обостренным восприянием телесного дискомфорта.Врачебные позиции различаются, как и рассмотренные позиции пациентов, по основанию синтонность/дистонность, характеризуя отстраненныйили участливый тип отношения к больному как к страдающему субъекту илиобъекту диагностических исследований и терапевтических вмешательств.Больные с контролируемой и рефрактерной АГ изучались в зависимости отпозиции по отношению к болезни («я болен»/«у меня болезнь») и позицииврача («человек болен»/«у человека есть болезнь») (табл.4.4).Таблица 4.4Распределение (в %) собственных синтонно-дистонных позиций и сложившихся у них представлений о соответствующих позициях врача у больныхРАГ и контролируемой АГГруппаПозиция больногосинтоннаяРАГ (n=71)рдистонная54 (76,1%)* 17 (23,9%)* 0,001Контролируемая 23 (32,9%)47 (67,1%)0,004Представление больного опозиции врачасинтоннаядистоннаяр22 (31,0%)*49 (69,0%)*0,0437 (52,9%)33 (47,1%)0,07АГ (n=70)Примечание: достоверные отличия больных РАГ по сравнению с контролируемой АГ при p<0,05У пациентов с РАГ чаще возникала синтонная позиция (76,1%), а убольных с контролируемой АГ – дистонная (67,1%).
Чаще всегопациентам сРАГ врачам приписываласьдистонная позиция (69%). У больных с контролируемой АГ дистонная и синтонная позиции врачей встречались практическипоровну (со слов их пациентов).117Тип соотношений позиций, приписываемых врачу и собственных позиций больных может быть презентована в четырех вариантах. Синтонный параллелизм в этом случае есть сочетание синтонной позиции пациента с аналогичной приписываемой врачу, а дистонный параллелизм это сочетаниедистонной позиции больного с аналогичной приписываемой врачу. Далее,синтонно-дистонная диссоциация – это сочетание синтонной позиции больного с приписываемой врачу дистонной позицией, а дистонно-синтоннаядиссоциация есть сочетание дистонной позиции пациента с приписываемойврачу синтонной позицией.Распределение сочетаний собственных и приписываемых врачу синтонно-дистонных позиций у больных РАГ и контролируемой АГ отражено втабл.4.5.Таблица 4.5Распределение (в %) сочетаний собственных и приписываемых врачу синтонно-дистонных позиций у больных РАГ и контролируемой АГГруппаРАГ (n=71)КонтролируемаяСинтонная позициябольногоСинтонный Синтоннопаралледистоннаялизмдиссоциация18 (25,4%) 36 (50,7%)14 (20%)9 (12,9%)р0,02Дистонная позициябольногоДистонныйДистоннопараллесинтоннаялизмдиссоциация4 (5,6%)13 (18,3%)0,010,0338 (54,3%)0,0039 (12,8%)рАГ (n=70)Примечание: достоверные отличия больных РАГ по сравнению с контролируемой АГ при p<0,05Наиболее частотой среди больных с РАГ была синтонно-дистоннаядиссоциация (50,7%), на втором месте - синтонный параллелизм (25,4%).Среди группы больных с контролируемой АГ наиболее частоприсутствовалблагоприятный тип позиции – дистонный параллелизм (54,3%), второе место- синтонный параллелизм (20%).В итоге дистонная позиция пациента и дистонный параллелизм врачаявляются наиболее благоприятными типами, нацеленными на борьбу с бо-118лезнью с использованием всех возможных средств (лекарственное воздействие, диета, правильное чередование сна/бодрствования, физическая активность) Такое соотношение чаще отмечались у больных с контролируемойАГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
