Диссертация (1139681), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Между тем, среди пациентов с РАГ наблюдалось высокое распространение тревожных, ипохондрических и фобическихрасстройств, что не объясняло применение психотропных веществ с антиастеническим действием. Степень гипертензии у больных РАГ была вышепо сравнению с пациентами с контролируемой АГ.883.2. Причины фармакорезистентной артериальной гипертензииПричины РАГ были установлены при анализе амбулаторных и стационарных историй болезни, путем анкетирования больных при изучениианамнеза заболевания и обобщены в табл.3.5.Таблица 3.5Структура причин рефрактерной АГПричины РАГЛекарственные причины: в т.ч.-неадекватная антигипертензивная терапия:-низкие дозы, назначенныеврачом-неадекватные комбинациипрепаратов, назначенныхврачом-низкий комплаенс больныхХронические чрезмерные психологические нагрузкиВторичная АГОфисная гипертензия (псевдорезистентность)ВсегоКоличествоАбс.6435%78,042,71315,92226,829735,48,5657,36,182100,0Анализ амбулаторных историй болезни показал, что до госпитализацииу 64 (78%) больных основные причины фармакорезистентности были связаны с лекарственным препаратами.
Другими причинами фармакорезистентнойАГ явились хронические чрезмерные психологические перегрузки (7 (8,5%)пациентов), вторичная АГ (6 (7,3%) пациентов), офисная гипертензия, неподтвердившаяся при суточном мониторинге АД в стационаре (5 (6,1%) пациентов).При анализе анкет больных было установлено, что среди лекарственных причин неадекватная антигипертензивная терапия (2 препарата вместотрех и более для достижения целевого АД, низкие дозировки препаратов, неадекватные комбинации лекарственных веществ) наблюдалась только в8954,7% (рис. 3.5). С позиций больных, неэффективность терапии 2-3 классамиантигипертензивных препаратов, как правило, рассматривалась с позициинеэффективности самих препаратов и крайне редко – с позиции низкой приверженности к лечению.
Однако, анализ комплаенса со стороны пациентовпозволил установить, что низкая приверженность больных к лечению, связанная снедисциплинированностью, отказом от препаратов, в 45,3%(рис.3.5) от всех лекарственных причин объясняла формирование фармакорезистентности АГ.45,3%54,7%Неадекватная терапияНизкий комплаенсРис.3.5. Структура лекарственных причин РАГВ узком смысле слова под комплаентностью подразумевается корректный прием препаратов (не менее 80% от должного).
Формы нарушения приверженности к лечению у больных РАГ отражены в табл.3.6. Чаще всего упациентов с низким комплаенсом отмечался прием некорректной дозы рекомендованных препаратов по инициативе больных (41,4%), на втором местепо частоте были прием препаратов в некорректное время (24,1%) и пропускив приеме лекарств (24,1%). 3 (10,3%) пациента отказались от приема препаратов, объясняя это обстоятельство побочными эффектами препаратов (головная боль, сухой кашель, эректильная дисфункция, кошмарные сноведения, когнитивные расстройства).90Таблица 3.6Формы нарушения приверженности к лечению у больных РАГ с низкимкомплаенсомПроявления низкого комплаенсаСамостоятельный прием не-КоличествоАбс.12%41,4724,1Пропуски в приеме лекарств724,1Отказ от лечения310,3Всего29100,0корректной дозы рекомендованных препаратовСамостоятельный прием препаратов в некорректное времяТщательное обследование в стационаре больных РАГ позволило установить у 6 пациентов вторичную АГ (табл.3.7), представленную ренопаренхиматозными изменениями – гломерулонефрит, диабетическая нефропатия(n=2), стенозами почечных сосудов (n=2), первичным альдостеронизмом(n=1), (синдромом обструктивного апноэ во сне (n=1).Таблица 3.7Структура причин вторичной АГ у больных РАГПричины вторичной РАГКоличествоАбс.2%33,3Стенозы почечных сосудовПервичный альдостеронизм2133,316,7Синдром обструктивного116,76100,0Ренопаренхиматозные заболеванияапноэ во снеВсего91Характеристики комбинированной антигипертензивной терапии убольных РАГ на догоспитальном этапе отражены в табл.3.8.Таблица 3.8Характеристика комбинированной антигипертензивной терапии у больныхРАГ на догоспитальном этапеКомпоненты антигипертензивной терапиииАПФ + дАКК + β-АБТипкомбинациирациональныйАбс.количество44,9иАПФ + β-АБ + диуретикрациональный33,7иАПФ + диуретикрациональный1214,6иАПФ + дАККрациональный1113,4дАКК + β-АБрациональный89,8β-АБ + диуретикрациональный78,5β-АБ + -АБрациональный33,7иАПФ + β-АБвозможный78,5-АБ + диуретиквозможный33,7-АБ + АККвозможный22,4β-АБ + недАККнерациональный911,0иАПФ + калийсберегающийнерациональный89,8нерациональный56,1%диуретикβ-АБ + препарат центрального действияПримечание: иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента,дАККдигидропиридиновый антагонист кальция, недАКК-недигидропиридиновый антагонисткальция, β-АБ – бета-адреноблокатор, -АБ – альфа-адреноблокатор.Обращает на себя внимание, что на догоспитальном этапе ведениябольных монотерапия не встречалась, больные принимали два и три препарата для снижения АД.
Среднее количество антигипертензивных препаратов надогоспитальном этапе составило 2,08±0,03.92Однако, трехкомпонентная терапия антигипертензивными препаратами встречалась редко - в 8,5% (рис.3.6). Рациональная комбинация двух илитрех антигипертензивных препаратов наблюдалась в 58,6% (рис.3.7). В 14,6%встречалась так называемая возможная комбинация препаратов (рис.3.7):иАПФ и β-адреноблокатор (n=7), -адреноблокатор и диуретик (n=3), адреноблокатор и антагонист кальциевых каналов (n=2).
Применение этихкомбинаций в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено.Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций.8,5%Рис.3.6. Частота трехкомпонентной антигипертензиной терапии у больныхРАГ на догоспитальном этапеИспользование нерациональных комбинаций антигипертензивных препаратов на догоспитальном этапе встречалось в 26,8% (рис.3.7): β-АБ и недигидропиридиновый антагонист кальция (n=9), иАПФ и калийсберегающийдиуретик (n=8), β-адреноблокатор и препарат центрального действия (n=5).При использовании нерациональных комбинаций не происходило потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов, усиливались побочныеэффекты при их совместном применении.93Комбинация антигипертензивных препаратов26,8%58,6%14,6%РациональнаяВозможнаяНерациональнаяРис.3.7.
Распределение больных в зависимости от типа комбинации антигипертензивных препаратов на догоспитальном этапеНа догоспитальном этапе у больных РАГ не использовались такие лекарственные вещества как агонисты имидазолиновых рецепторов, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, препараты центрального действия входилитолько в нерациональные комбинации.На следующем этапе было изучены, факторы, влияющие на формирование комплаенса у больных РАГ на догоспитальном этапе (табл.3.9). Факторы, влияющие на приверженность к лечению, были условно разделены напроблемы, связанные с врачами, социально-экономические причины, проблемы, связанные с пациентами и проблемы, связанные с лекарственнымипрепаратами.94Таблица 3.9Исходная характеристика факторов, влияющих на приверженность клечению у больных РАГФакторыКоличествоАбс.Проблемы, связанные с врачамиДействия, предпринимаемые врачами при неконтролируемой РАГ-смена препарата4-смена комбинации препаратов5-увеличение дозы препаратов7-никаких действий66Социально-экономические причиныВысокая стоимость лекарственных52препаратов для больного%4,96,18,580,563,4Неудобства в связи с потерей времени и средств на визиты к врачу1720,7Неудобства в связи с потерей времени и средств на госпитализации1315,9Проблемы, связанные с пациентомЗатруднения, связанные с возрас39том47,6Отсутствие самостоятельности вежедневном контроле АД3239,0Отсутствие клинической симптоматики, затрудняющей контрольантигипертензивной терапии1518,3Самостоятельный полный отказ отприема препаратов (побочные эффекты)33,7Проблемы, связанные с лекарственными препаратами:Высокая кратность приема препа4150,0ратов в суткиБольшое количество принимаемыхпрепаратов3846,3Побочные эффекты препаратов2732,995Исследования, проведенные TrewetC.L.B., etal.
(2008), показали, чтоподавляющее большинство врачей не предпринимает существенных действий в случае не достижения целевых значений АД на очередном визите.Нами было установлено, что на амбулаторном этапе наблюдения за больными в 80,5% врачи не предпринимали ничего для преодоления фармакорезистентности АГ у больных. Только в 4,9% ими была произведена смена препарата из той же самой группы, в 6,1% - смена комбинации препаратов и в8,5% - увеличение дозы препаратов. Таким образом, проблемы, связанные сврачами, являются существенным фактором, определяющим приверженностьк лечению.Данные, полученные CalhounD.A. etal. (2008) по наблюдению за больными в течении 1 года после подбора антигипертензивной терапии и достижении целевых значений АД, показали, что 62% больных отказываются отпродолжения лечения по соображениям стоимости. Среди наблюдаемых пациентов 63,4% больных предъявили жалобы на высокую стоимость препаратов.
Однако, больные оценивали затраты на лечение АГ не только стоимостью лекарственной терапии, но и стоимостью визитов к врачу, госпитализаций, потерей трудоспособности. 20,7% больных указывали на неудобства всвязи с потерей времени и средств на визиты к врачу и 15,9% - в связи с потерей времени и средств на госпитализации. Таким образом, непрямые расходы на лечение АГ по совокупности в 36,6% сказывались на приверженность к лечению.При изучении причин, связанных с пациентами, было установлено, чтоприверженность к лечению была выше у женщин и увеличивалась с возрастом. Однако, в 47,6% люди старшего возраста испытывали определенныетрудности: больные не могли открыть флаконы с защитой от детей без посторонней помощи, имели проблемы извлечения препарата из блистера, забывали о времени приема препаратов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
