Диссертация (1139681), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Наличие тревожных расстройствличности и признаков гиперактивации симпатической нервной системы рассматривается нами как обоснование назначения анксиолитиков и центральных симпатолитиков при лечении РАГ. В исследовании Давыдовой И.В.(2011) было доказано, что центральный симпатолитик моксонидин являетсяидеальным партнером в комбинированной терапии АГ, особенно у пациентов высокого риска. Центральные симпатолитики хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ и диуретиками, повышая антигипертензивную активность иблагоприятно действуя на органы-мишени – сердце, почки, мозг, сосуды,снижают инсулинорезистентность. Таким образом, нами был разработан иобоснован алгоритм выделения пациентов с РАГ для рационального назначения им антигипертензивных препаратов центрального механизма действия икоррекции тревожных расстройств личности, ограничивающих центральнуюгиперактивацию симпатической нервной системы.149ГЛАВА 5ОЦЕНКА РИСКА И ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ПРЕОДОЛЕНИЯФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АГ С УЧЕТОМ ВЫРАЖЕННОСТИ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ, ГЕНЕТИЧЕСКИХИЗМЕНЕНИЙ И ИХ ВЛИЯНИЙ НА СОСУДОДВИГАТЕЛЬНУЮФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ5.1.
Особенности мозговой гемодинамики, сосудодвигательнаяфункция эндотелия мозговых и системных сосудов у больных рефрактерной артериальной гипертензиейИсходные параметры кровотока в мозговых артериях у пациентов клинических групп приведены в табл. 5.1.Таблица 5.1Параметры кровотока в мозговых артериях у больных клинических групп(М±m)Показатель1-я группа2-я группа(n=71)(n=70)12Общая сонная артерияКонтрольнаягруппа (n=30)3V max, см/с30,31,232,61,052,11,7V min, см/с8,10,48,80,211,30,4ЛСК, см/с20,70,322,90,725,90,5Ri, ед.0,90,0050,910,0060,800,004Pi, ед.1,290,0021,190,0051,720,003V max, см/сВнутренняя сонная артерия26,91,230,61,558,51,1V min, см/с7,40,38,10,217,60,4ЛСК, см/с19,50,422,90,930,70,5Ri, ед.0,720,0040,670,0060,560,007p1-2 р=0,451-3 р=0,00001-2 р=0,081-3 р=0,00001-2 р=0,0211-3 р=0,00011-2 р=0,451-3 р=0,00001-2 р=0,891-3 р=0,00001-2 р=0,011-3 р=0,00001-2 р=0,051-3 р=0,00001-2 р=0,041-3 р=0,00001-2 р=0,581-3 р=0,00001501,370,0051-2 р=0,711-3 р=0,0000V max, см/сПозвоночная артерия20,40,622,70,742,80,5V min, см/с3,90,34,30,49,50,3ЛСК, см/с14,50,115,20,321,60,4Ri, ед.0,730,0040,710,0020,630,003Pi, ед.0,980,0030,960,0041,350,0051-2 р=0,321-3 р=0,00001-2 р=0,841-3 р=0,00001-2 р=0,041-3 р=0,00001-2 р=0,541-3 р=0,021-2 р=0,651-3 р=0,002Pi, ед.0,790,0020,620,004У больных АГ и РАГ кровоток в общей и внутренней сонной, позвоночной артериях по сравнению с параметрами контрольной группы был снижен, показатели индекса резистентности, отражающие сопротивление токукрови, повышены.
У больных с РАГ по сравнению с пациентами с контролируемой АГ происходило снижение усредненной ЛСК в обшей сонной и позвоночной артериях, прогрессивное снижение наполнения внутренней сонной артерии.Изучение индивидуальных патофизиологических особенностей мозговой гемодинамики позволило оценить степени нарушения кровоснабженияголовного мозга у пациентов сАГ и РАГ. По данным функциональной пробыс пережатием общей сонной артерии возникновение неврологической симптоматики и снижение пиковой систолической скорости кровотока в среднеймозговой артерии (СМА) в диапазоне 80-100% выделилообщность пациентовснизкой эффективностью коллатерального кровообращения. Число больныхс низкой эффективностью коллатерального мозгового кровообращения в 1-йгруппе составило 37 (52,1%), а во 2-й группе – 4 (5,7%).У 26(36,6%)пациентов 1-й и у 11 (15,7%) больных 2-й группы при пережатии общей сонной артерии снижение пиковой систолической скорости кровотока вСМА было в диапазоне 50-79%, что позволило расценивать пробу как сниженную.
Достаточная эффективность коллатерального мозгового кровообращения по результатам функциональной пробы была отмечена у 8 (11,3%)больных 1-й, и у 55 (78,6%) пациентов 2-й группы (табл.5.2). У всех больных151контрольной группы эффективность коллатерального мозгового кровообращения была достаточной.Таблица 5.2Распределение больных клинических групп по эффективности коллатерального мозгового кровообращенияПараметр1-я группа, n=712-я группа, n=70Контрольнаягруппа, n=30абс.%абс.%абс.%Эффективность коллатерального мозгового кровообращениядостаточная85578,630100,011,3*сниженная2636,6*1115,7недостаточная3752,1*45,7Реактивность мозговых сосудов на гиперкапническую гипоксиюсохраненная16432996,722,5*61,4редуцированная312213,343,731,4констриктивная2433,8*57,1ЭЗВД плечевой артериисохраненная166795,730100,022,5*сниженная5577,5*34,32Примечание* - достоверные отличия по критерию Пирсона между1-й и 2-й группами при p<0,05, - в отличие от контрольной группы приp<0,05.У пациентов с резистентной АГ частота выявления констриктивных реакций СМА в тесте с гиперкапнической гипоксией составляла 33,8% (n=24).Редуцированная (изменения не превышали 5%) реакция сосудов встречаласьв 1-й группе в 43,7% (n=31).
Сохраненная физиологическая реакция наблюдалась в 22,5% (n=16). У больных с контролируемым течением АГ чаще диагностировались физиологическая (61,4%, n=43) реакция среднемозговой артерии. Констриктивная (7,1%, n=5) и редуцированная (31,4%, n=22) реакцииу пациентов 2-й группы встречались реже. Среднее значение прироста максимальной ЛСК в СМА у этих пациентов было 24,6±16%, в то время как в 1й группе аналогичный показатель составлял 9,2±2,7%.Снижение ЭЗВД плечевой артерии ниже 10%, характерное для дисфункции эндотелия, у больных 1-й группы было обнаружено у 55 (77,5%), а у152пациентов 2-й группы – у 3 (4,3%) пациентов. В контрольной группе дисфункции эндотелия со снижением амплитуды ЭЗВД плечевой артерии ненаблюдалось.
Следовательно, нарушения реактивности сосудов носили системный характер и проявлялись как на уровне мозговых сосудов, так и в периферических артериях.Показатели ремоделирования общей сонной артерии у больных клинических групп представлены в табл. 5.3.Таблица 5.3Показатели ремоделирования общей сонной артерии у больныхклинических группПоказатель1-я группа(n=71)2-я группа(n=70)10,89±0,0220,76±0,01Контрольнаягруппа(n=30)30,64±0,03Коэффициент растяжимости, 10-3/кПаИндекс жесткости20,4±0,8138,3±0,4547,1±0,946,9±0,335,8±0,214,5±0,45Напряжение сдвига наэндотелии, дин/см2Коэффициент механочувствительности21,9±1,9133,4±1,4431,5±1,38ТИМ, мм0,381±0,001 0,656±0,0040,562±0,003p1-2 р=0,031-3 р=0,00001-2 р=0,00001-3 р=0,00001-2 р=0,00001-3 р=0,00001-2 р=0,0021-3 р=0,00041-2 р=0,0031-3 р=0,01У пациентов с РАГ ТИМ была увеличена (p<0,05) по сравнению с показателями контрольной группы (0,89±0,02 мм против 0,64±0,03 мм), а такжебольными с контролируемой АГ (0,89±0,02 мм против 0,76±0,01мм).
Былозаметно выраженное увеличение индекса жесткости в 1-й группе (6,9±0,33усл.ед.) в отношении всех групп и в особенности контрольной – 4,5±0,45 усл.ед. (р=0,0000). У пациентов 1-й группы наблюдалось снижение коэффициента растяжимости по сравнению с контрольной и 2-й группой, соответственно,на 56,7% (р=0,0000) и 46,7% (р=0,0000). Была видна отрицательная взаимосвязь между величиной САД и коэффициентом растяжимости r=-0,53;р=0,0001.
У больных 1-й группы отмечалось также понижение напряжения153сдвига на эндотелии: 21,9±1,91 дин/см2в сравнении с испытуемыми с нормальным давлением, – 31,5±1,38 дин/см2 (р=0,005) и контролируемую АГ –33,4±1,44 дин/см2 (р=0,03). Обнаруживалась обратная корреляционная связьмежду величиной САД и напряжением сдвига на эндотелии общих сонныхартерий (r= -0,42; p=0,01).Воздействие потока крови на эндотелий и внутрисосудистого давленияизменяет механическое состояние стенки, включает сложные пусковые механизмы регуляции тонуса артерий (Соболева Г.Н., 2008). Под воздействиемвнутрисосудистого давления растягивается сосудистая стенка.От этого режим работы гладких мышц меняется от изотонического к изометрическому(Березин А.Е.
с соавт., 2010). Происходят значительные структурнофункциональные изменения сосуда: возрастание жесткости и уменьшениеэластичностисосудистойстенки,повышениееетолщиныитону-са(BrasseletC. etal., 2010). У больных РАГ по мере длительного воздействиявысокого АД на сосудистую стенку наблюдалось существенное снижение коэффициента растяжимости и увеличение индекса жесткости общих сонныхартерий (Илюхин О.В.
с соавт., 2006). При ламинарном течении кровотока пососуду скорости пристеночных и центральных слоев различаются между собой: возле стенки кровоток более медленный из-за силы трения (ИлюхинО.В. с соавт., 2006). Именно пристеночный слой взаимодействует с эндотелием сосуда и должен оказывать на него максимальное воздействие. Нашинаблюдения демонстрировали снижение напряжения сдвига на эндотелии иснижение коэффициента механочувствительности эндотелия у больных РАГ,вероятно, за счет существенного замедления скорости пристеночного кровотока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
