Диссертация (1139670), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Перкуторно надлегкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тонысердца ясные, выслушиваются единичные экстрасистолы. АД 140/80 мм рт.ст.Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Анализы крови: Hb 16g%, СОЭ 17 мм/ч, ЦП 0,98, лейкоциты8, сегменты 6, палочки 55, лимфоциты22, моноциты 16, эозинофилы 1; общий белок 7,9г%, альбумины 4,6г%,глюкоза 109мг%, общий билирубин 0,8мг%, прямой – 0,3мг%, азот мочевины16мг%, СО2 23мэкв/л, креатинин 0,8мг%. Обращает на себя вниманиегиперфибриногенемия (15,0 мг/мл). Рентгенологическое исследование: вверхнем сегменте нижней доли правого легкого определяется патологическое206образование неправильной округлой формы с бугристыми контурамиразмерами 4х5 см. (в центре - зона пониженной плотности).
В других отделах легких диффузный интерстициальный фиброз. Корни структурны. Диафрагмаобычно расположена, несколько уплотнена. Сердце расположеногоризонтально. Аорта удлинена и уплотнена. КТ грудной клетки: в IXсегменте правого лёгкого – плотное опухолевидное образование с неровнымибугристыми контурами и негомогенной структурой, имеется реакция плевры.Корень правого легкого не изменен. В левом легком – явления диффузногопневмосклероза. ЭГДС: пищевод свободно проходим.
Слизистая желудкаровная, с участками атрофии. В антральном отделе несколько полных эрозий(стадия эпителизации). Луковица 12 П/К и постбульбарный отдел неизменены. УЗИ: печень увеличена за счет обеих долей, выступает из-под краяреберной дуги на 1 см. контуры ровные. Паренхима диффузно уплотнена.Протоки не расширены.Желчный пузырь увеличен (поперечник 33 мм), сдвумя перетяжками в теле и шейке, стенки утолщены, уплотнены,конкрементов нет.
Поджелудочная железа видна сегментарно (выраженметеоризм), утолщена. Селезенка не увеличена. Почки нормальных размеров иэхогенности. ФВД: показатели внешнего дыхания удовлетворительные.17.12.97-пневмонэктомия. Ревизия правой плевральной полости: выпота нет,в VI сегменте - плотная бугристая опухоль размерами 7х6х4 см, прорастающаяна небольшом протяжении висцеральную плевру (имеется её умбиликация).Лимфатические узлы корня легкого не увеличены, не изменены.Послеоперационное течение без особенностей.Анализ истории болезни этого пациента с учётом имевшихся у негопериоперационных критериевпозволил ретроспективно спрогнозироватьисход операции - по предложенной формуле прогноз операции у данногобольного благоприятен: y=0,355 – 0,085 X1– 0,084 X2 – 0,151 X3 – 0,089 X4–0,02 X7 + 0,05 X16= - 0,0238 (х 100)Далее мы сочли возможнымпросчитатьчастоту наступлениялетального исхода у всех 310 больных, сформировавших вторую матрицу(приложение № 3).207§3.
Принятие решения об операции в плановой хирургии“Обстоятельство и решение - вот два основныхэлемента, из которых слагается жизнь”[Хосе Ортега – и - Гассет 1989].Как известно, центральной проблемой медицины является проблемалечения,то есть определение состояния больного и назначение наиболееэффективного воздействия на больной организм (план лечения).
При сбореинформации о больном, диагностике, выборе тактики лечения клиницистывстречаются с одной общей проблемой – проблемой принятия решения(Быховский Л.М., 1971, 6 – 7). В такой ситуации врач как человек,принимающий решение, неизбежно сталкивается с неопределённостью(Ластед Л. 1971, 10). В теоретическом плане схема принятия решений вситуации неопределенностивключает перечисление различных вариантоввозможных решений или действий сучётомкак полезностикаждойальтернативы, так и возможности реализации каждой из них в данныхусловиях (Рузавин Г.И. 2001). Иными словами, выбор (или принятиерешения), сводится к процессу нахождения линии поведения.
При этом,должно существовать не менее двух линий поведения (хотя их может быть ибесконечное множество), в противном случае (при отсутствии выбора)проблема не возникает (Диев В.С. 1990).Как было отмечено в §1 первой главы в плановой хирургии принятиерешения о характере лечения больного происходит в условиях выбора. Вситуации риска хирург,анестезиолог-реаниматор и терапевт выбираютоптимальные альтернативы лечения больного с учётом четырех моментов:вероятности удачи (получение желаемого результата); вероятности неудачи(наступлениенежелательных результатов); вероятности отклонения отжелаемого результата как в лучшую, так и в худшую стороны; возможныхположительных или отрицательных последствий этих действий.208Как известно, при принятии решения о возможности / невозможностивыполнения плановой операции врачи учитывают (Карпов А.В., 1999):1.собственный опыт (это субъективный, или дескриптивный,подход);2.математико-статистическиеданные(этообъективный,илинормативный, конструктивный подход);3.одновременно собственный опыт и математико-статистическиеданные.Дескриптивный подход является субъективным, и эта субъективностьзаключается в том, что врачи принимают решение о лечебной тактике науровнемнения,являющегосянаиболеераспространённойформойбездоказательного суждения.
При этом именно отсутствие надёжныхмеханизмов операционного прогнозирования и заставляет врачей опиратьсяна свой собственный опыт, личные оценки /суждения или данные научнойлитературы, в которых также изложены лишь мнения авторов, а необъективные знания.Говоря о проблемевлияниясубъективности в оценке риска,сошлёмся на современных американских философов, подчёркивающих, чтосубъективность пронизывает весь процесс оценки риска, заключающийся вего идентификации, приблизительной оценке и определении (HumberJ.M.,AlmederR.F., 1986).
Авторы негативно относятся к рекомендациям избавитьоценку риска отсубъективностии,категорическивозражая противлишения процесса оценки риска свойственных ему субъективных оценочныхподходов, подчёркивают, что те,кто верит в возможность освобожденияанализа риска от субъективности, ошибаются. Всё же следует сказать, чтоназванные исследователи, уделяядолжное вниманиепредлагаемымотдельными хирургами высоким показателям операционной летальности вкачестве допустимых,настаивают на необходимости“объективного”209определения уровня приемлемого риска, без которого нельзя доказать, чтовысказанные суждения относительно приемлемости / неприемлемости рискаиррациональны или ошибочны.
Они подчёркивают,широкого обсуждения в научной литературе и причленов хирургического сообщества возможнооперационнойлетальности,превышениечто лишь послеполномобозначитькоторогоединодушиинекий порогследуетсчитатьнедопустимым. С их точки зрения, оценка риска может выполнять важнуюфункцию, поскольку может обеспечить произвольный диапазон, в пределахкоторого фактический риск должен падать.
Знание такого диапазона было бывесьма полезным, так как в его пределах обнаруживают самую высокуюоценку приемлемого риска или самую низкую оценку риска неприемлемого.Вместе с тем, авторы работы (HumberJ.M.,AlmederR.F., 1986)убеждены в том, что отсутствие единого мнения о допустимом уровнелетальности позволяет считать приемлемыми любые предложенные любымиавторами уровни летальности. Развивая этот тезис, они утверждают, что, вопервых, любые показатели предложенной периоперационной летальности всвязи с отсутствиемдоказательств об их ошибочности / неправильностинельзя игнорировать, и что, во – вторых, жесткие ограниченияв такомсубъективном процессе, как принятие решения о возможности выполненияпланового вмешательства у отдельного пациента, ограничивают свободувыбора. Ведь сам механизм принятия решения о возможности операции (дажев идеальных условиях в видестабильностивнешней среды, в которыхнаходится лицо, принимающее решение) следует расценивать как уникальныйакт со своими неповторимыми особенностями, зависящий от непрерывныхвнутренних изменений врача.
Поэтому выбор в тех условиях, когданевозможно объективно выделить из двух диаметрально противоположныхоценок риска самую близкую к правильной, они весьма иронично называют“выбором из шляпы”, то есть произвольным и поэтому необоснованным.210Автор данной диссертации решил провести небольшое анкетированиедля того, чтобы узнать мнение высоких профессионалов – московскиххирургов и анестезиологов о допустимых показателях периоперационнойлетальности в плановой хирургии. С этой целью были опрошены членыредакционной коллегии журнала “Хирургия (журнал им. Н.И.
Пирогова)” ипрофессора хирургических кафедр Первого МГМУ им. И. М. Сеченова,причем респонденты имели разный профессиональный (хирургический илианестезиологический) стажанкетированиевыявилопериоперационной- от 18 до 48 лет (средний – 35,3 года). Этодопустимыелетальностивдляобщейреспондентовипоказателионкохирургии, равныесоответственно 7% и 41%.Нормативный(количественный) подход, как известно, вместо простогоописания явленияизучению,подвергает это явление тщательному и глубокомусоздавая тем самым рациональную основу“благоразумного” решения,для принятиянаиболее полно соответствующего целям,ожиданиям и оценкам принимающего решение врача.
Важнейшим методомколичественного исследования процессов принятия решенияявляетсяматематическое моделирование, поскольку наиболее удачно построеннаяматематическая модель реальногосхематизируя длялучшегоявления,отражениянеизбежно упрощая ихарактерныеего черты,формулирует полезные рекомендации по его использованию (Диев В.С.,1990). При нормативном подходе, в отличие от подхода субъективного(дескриптивного),моделях,“исследователи строят изложение на формализованныхисследуемымиформальнымиже,преимущественноматематическими методами” (ДиевВ.С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
