Диссертация (1139670), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Ведь именно впроцессе принятия решения наиболее полно и ярко проявляются как огромныепотенциальные возможности субъекта, так и атрибутивно присущие емуограничения- специфические особенности переработки информации,”отклонения от рациональности в выборе”, возможность одновременнооперировать достаточно ограниченным объёмом деформации,деформациявыбораподвлиянием социальноэмоциональных факторов (Карпов А.В. 1999).–сильнаяпсихологическихи229ЗаключениеДо сих пор нет удовлетворительного решения проблемы созданияоперационного прогноза для больных общехирургического и онкологическогопрофиля с заболеваниями органов грудной и брюшной полостей. Подчеркнемпри этом, что в настоящее время отсутствует единая интерпретация слова“риск”.риск, иА отсутствие общепринятого в хирургии понимания того, что такоеимеющиесязатруднительнымразночтения в этом вопросерешениепроблемыделаютоперационноговесьмарисканаузкопрофессиональном (медицинском) уровне.Таким образом, хирургическая практика и анализ научной литературыпоказывают, что в настоящее время отсутствует решение проблемы риска,отсутствует эффективный подход к оценке критериев операционного риска(КОР), отсутствуют надежные способы определения КОР, отсутствуетколичественнаяоценкаКОР,отсутствуетнаучная(эффективная)классификация КОР.
Кроме того, в настоящее время принятие решения обоперации осуществляется субъективно - на уровне мнения, при этомпредложены прогностические периоперационные оценки лишь для больных счастной хирургической патологией, а методики подсчета хирургическогориска не учитывают специфику плановой хирургии. Кроме того, крайнемалочисленны проспективные исследования периоперационного прогноза, аведь они способствуют более углубленному пониманию причинных связеймежду корригируемыми и некорригируемыми прогностическими факторами.В настоящее время общераспространённой в медицинской практикеявляется качественная оценка риска, основывающаяся на выявлениивозможных видов, потенциальных областей иегофакторов, влияющих на егоуровень [например, с помощью шкалирования, балльной оценки].
Кроме того,трудноосуществитьиндивидуальныйпериоперационныйпрогнозбезкомплексного подхода к конкретному больному, учитывая лишь отдельные,230хотя и крайне важные прогностические факторыишемическую болезнь сердца, только- например, толькогипертоническую болезнь, толькохроническую обструктивную болезнь легких, только сахарный диабет, толькопеченочную, почечную недостаточность и другие.
Ведь, как представляется,реализации задачи индивидуального прогноза (количественной оценке)должны служить сформированные прогностическиесистемы с полнымклассификационным набором периоперационных прогностических факторов.Отсутствие же количественной оценки заставляет врачей включатьмеханизмы экспертной и рейтинговой оценки риска, основываясь напредыдущем опыте.При обсуждении вопросов количественной оценки рискасошлемся на американского философа П. Хамфри, свидетельствующего, что“оценка риска есть область, где присутствуют как фактические данные, так иоценочные суждения.
Для того чтобы отделить факторы, в которых мы можембыть уверены благодаря их объективности, от тех, что субъективны иоценочны (и потому открыты для манипулирования), у нас должен бытькритерий для их демаркации. Это может быть сделано путем отделенияанализа риска как научного исследования от оценки риска, которая к наукеотношения не имеет”. Касаясь отдельной науки медицины, следуетподчеркнуть, что все врачи сталкиваются с неадекватными данными о рискахи эффективности применяемых ими методов лечения. Именно поэтому отматематико – статистических методов следует ожидать помощи в выделениинаиболее ценных (информативных) признаков прогноза лечения.В связи с вышеизложенным, объектом настоящего исследования мыобозначили операционный риск в плановой хирургии.
Целью - разработку наоснове созданной классификации периоперационных факторов формулыиндивидуального прогноза плановых хирургических вмешательств у больныхс доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов грудной ибрюшной полостей.231Были поставлены следующие задачи:1. изучить описанные в литературе подходы к операционному риску;2. отобрать из описанных в литературе те факторы операционногориска, которыепозволили бысоответственно,смоглиспрогнозировать результаты лечениябысформироватьи,классификациюпериоперационных критериев;3. для качественной оценки выявленных возможно значимых критериевоперационного прогнозаданныхубольных,провести ретроспективный анализ клиническихперенесшихплановыеоперациипоповодудоброкачественных и злокачественных заболеваний органов грудной ибрюшной полостей;4.спомощьюкорреляционного,факторного,кластерногоирегрессионного анализов выделить значимые прогностические факторыоперационногопрогноза,пригодныедлясозданияклассификациипериоперационных критериев в плановой хирургии;5.
на основе результатов математико-статистической обработкимассиваисторийболезни(310пациентов)построитьформулуиндивидуального прогноза плановых операций;6. выявить “точку риска”- прогнозируемый показатель высокоголетального исхода;7. описать особенности принятия решения о возможности выполненияплановых операций;8. доказать невозможностьиных способов объективизации факторовоперационного риска.В исследование было включено 672 пациента общехирургическогопрофиля, а также больные с опухолевым поражением легких, желудочнокишечноготрактаитромбооблитерирующимизаболеваниямипериферических сосудов. Ретроспективную группу сформировали 503больных, проспективную – 169 пациентов.232Применение междисциплинарного подхода (применение, в частности,теоретических и общенаучных методов исследования)для решенияпоставленных задач позволило исследовать сущность такого сложного инеоднозначного явления как операционный риск.
Создавая классификациюфакторов периоперационного прогноза, мы исходили из логических правилделения объема понятий и упорядоченного распределения, объединенияобъектов в классы по признакам их сходства и различия, сознавая при этом,что наличие единой логически стройной, обоснованной классификацииноменклатуры объектов исследования является важнейшим показателемнаучности соответствующей области исследования.Обзорнаучнойлитературыпозволилнампроанализироватьпредлагаемыми разными авторами 43 фактора операционного риска с цельюотбора из них наиболее информативных и максимально пригодных дляпрогнозированиярезультатовлечения.Этотпереченьоперационного риска еще не был искомой простой43факторови эффективнойклассификацией прогностических периоперационных критериев (кстати, самоотсутствие такой классификации в современной хирургии свидетельствовалои свидетельствует о сложности поставленной задачи). Но упорядочениекритериев, изложенных в наших ранних публикациях,являлось одной изпредварительных классификаций, созданных на основе изучения научнойлитературы и нашего собственного практического опыта.Это были: 1) возраст старше 65 лет; 2) мужской пол; 3) табакокурение;4) употребление алкоголя; 5) лекарственная аллергия;6) глаукома; 7)торакотомия в анамнезе; 8) злокачественная опухоль в качестве основногозаболевания; 9) анемия;10) химиотерапия в качестве первого этапа лечения;11) неудовлетворительное состояние больного, требующее предоперационнойподготовки; 12) морбидное ожирение;13) пониженная масса тела;хроническаяобструктивнаянедостаточность; 16)болезньлегких;15)14)дыхательнаядлительный (более 5 лет) анамнез ишемической233болезни сердца; 17) безболевая ишемия миокарда (ББИМ); 18) стенокардияIIIфункциональногокласса;19)распространенныйатеросклероз;20) гипертоническая болезнь; 21) артериальная гипотензия; 22) хроническиймиокардит;23)кардиомиопатия;пороки24)сердца;25) гиперфибриногенемия; 26) хроническая венозная недостаточность;27) cахарный диабет II типа; 28) нефролитиаз; 29) хронический пиелонефрит;30) хронический нефрит; 31) нефросклероз; 32) хроническая почечнаянедостаточность; 33) креатининемия; 34) протеинурия; 35,36) первичныйбилиарный и портальный циррозы печени; 37) хронический холестатическийгепатит;хроническая38)печеночноклеточнаянедостаточность;39) механическая желтуха; 40) гипербилирубинемия; 41) гипоальбуминемия;42) травматичность вмешательства;43) психологический тип отношенияпациента к болезни.В дальнейшем на основании нашихтеоретических представлений о факторахвыделилиоперационного прогноза мы26 из них.
При этом мы полагали, чтоприменённые намистатистическиемногомерныйклинического опыта иметоды(корреляционный,регрессионныйанализы)факторный,позволяткластерныйподтвердитьиилиопровергнуть гипотезу о значимости выделенных 26 факторов.Выделенными критериями были: возраст старше 65 лет; мужской пол;вторая (II), Rh+ группа крови; лекарственная аллергия; злокачественноезаболевание в анамнезе;два чревосечения в анамнезе; торакотомия ванамнезе; злокачественное заболевание в качестве основного; длительность(основного)злокачественногозаболевания˃года;неудовлетворительное состояние больного, требующее предоперационнойподготовки; травматичность вмешательства; болезни опорно-двигательногоаппарата;табакокурение;употреблениеалкоголя;дыхательная234недостаточность III ст.
на фоне хронической обструктивной болезни легких;стенокардия III ФК; ожирение III ст.; сердечная недостаточность в анамнезе;фракциясердечногогипертоническаявыбросаболезньII˂49%;распространенныйст.;анемия;атеросклероз;хроническаявенознаянедостаточность; инсулинозависимый сахарный диабет; хроническая почечнаянедостаточность; хроническая печеночная недостаточность.Наследующемклассификацииэтапе исследования из-за отсутствияпериоперационныхпрогностическихнаучнойфакторовколичественной оценкой каждого из них мы смогли провестислишь ихкачественный анализ.
Ретроспективный (называемый еще “случай - контроль”исследование) анализ500 историй болезнипоказал отрицательное влияние четырехближайшего послеоперационного периода.лет”,“тяжелое(онкологическое,оперированных пациентовфакторов рискана течениеЭто были: “возраст старше 65сосудистое,легочное)основноезаболевание”, “наличие конкурирующих заболеваний - полиморбидность” и“травматичность вмешательства”.Проведенные корреляционный, факторный и кластерный анализыпервой матрицы, сформированнойблагополучным исходом операций260историями болезни пациентов с(по 10 историй на каждый фактор)выделили 13 критериев: мужской пол; табакокурение; употребление алкоголя;два чревосечения в анамнезе; злокачественное заболевание в анамнезе;злокачественноезаболеваниевкачествеосновного;длительностьзлокачественного более года; ожирение IIIст; дыхательная недостаточность IIIст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
